醫療事故處理申請書範文
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申請人姓名:________________
身份證號:________________
與患者關係:________________性別:________________住址:________________年齡:________________單位:________________聯絡電話:________________
申請時間:________________
醫療機構名稱:________________醫療機構地址:________________
有關事實:________________________________
請求理由:________________________________
具體請求:________________________________
此致
_______________衛生局
申請人:_________________
________年________月________日