破產債權申請登記表範本

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申報人(債權人)：_________________份有限公司

住所地：___________________________

負責人：_________________

債務人：________________股份有限公司

住所地：________________________________

法定代表人：_________________

申報債權債權數額：_________________萬元，債務人以其所有的土地(地號為__________，__________，抵押面積為__________平方米)進行了抵押並辦理了抵押登記(__________他項(__________)字第_____號土地他項權利證明書)。

事實和理由：_________________

自__________年開始，_____________股份有限公司為向申報人貸款本息共計__________萬元，並以其所有的位於__________區產業路以東、__________以南、__________路以西，面積為____________________平方米(合_______________畝)的__________。

申報人：________________

___________年_______月_____日