低保戶住院報銷申請書

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低保戶住院報銷申請書

金城江區（河池市）醫保所：

本人，男/女，現年歲，是金城江區（詳細地址）居民（低保戶），201年月日因（意外傷害簡要情況），診斷為在河池市第三人民醫院住院治療，現申請按基本醫療疾病報銷住院費用，望批准。