刑事自訴案件缺乏罪證上訴狀
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名稱:______________地址:_____________電話:_____________
法定代表人:_________________
姓名:_________________職務:_____________
委託代理人:_________________
姓名:______________性別:_____________年齡:_____________民族:_____________職務:_____________工作單位:______________住址:_________________電話:_____________
被告:_________________
名稱:______________地址:_____________電話:_____________
法定代表人:_________________
姓名:_________________職務:_____________
訴訟請求:________________
事實和理由:_________________
此致___________人民法院
原告人:_____________(蓋章)
__________年_____月_____日