行政複議公開書

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請人不服被申請人_____________年_____________月________________日作出的具體行政行爲，依法向本機關申請行政複議。請求。

申請人稱：

被申請人稱：

經審查查明：

本機關認爲：

根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定，本機關決定：_____________。

申請人如對本決定不服，可以自接到行政複議決定書之日起_________________日內向_____________人民法院提起行政訴訟。

(本決定爲最終裁決，請於_________________年_______________月_______________日前履行。)

_____________年________________月_______________日