行政複議申請書的請求事項

行政複議申請書的請求事項

申請人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性別：_________________，住址：_________________，聯繫方式：_________________。(申請人爲法人或者其他組織的，須寫明法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者負責人及其職務和聯繫方式等)

委託代理人：_________________，性別：_________________，工作單位：_________________，職業：_________________，聯繫方式：_________________。

被申請人：_________________，地址：_________________，法定代表人：_________________，職務：_________________。

行政複議請求：_________________。

事實和理由：_________________

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日