沈某醫療糾紛案

案情簡介

沈某生前系滬上著名高校學生，某年9月13日因咳嗽咽痛，至甲醫院就診。甲醫院未做化驗檢查即診斷為“化膿性扁桃體炎”予以抗菌治療，要求沈某按時服藥。兩週後，沈某病症無任何改善，又出現心悸、胸悶，9月28日並暈厥數十秒。9月29日，沈某再次就診，甲醫院仍未予抗病毒治療。9月30日，沈某又出現暈厥，並有心律失常，甲醫院始懷疑沈某為“病毒性心肌炎”而留觀予以對症處理。10月1日凌晨，沈某再次出現暈厥，病情加重，甲醫院考慮為“病毒性心肌炎”將沈某轉至綜合性乙醫院處治療。乙醫院以沈某患“急性心肌炎”收入心內科重症監護病房，住院診斷為“急性心肌炎、心功能不全、上感”，予以告病重，一級護理及對症處理等。10月1日至10月3日間，沈某病情平穩。10月3日晚10時35分，乙醫院值班醫生給沈某使用了氨茶鹼後，10時40分沈某即心跳驟停。值班醫師當時驚慌失措，不知如何搶救。沈某住在心內科重症監護病房，值班醫生除了人工胸外按壓和注射藥物外，沒有采取更有效的措施來恢復心跳。同時對沈某呼吸功能的維持也是問題，病房內沒有呼吸機，用了二個多小時才向其他科室借來了呼吸機，借來後值班醫師又不懂如何使用。10月4日凌晨1時多，沈某被宣告死亡。事後甲乙兩醫院均認為自己沒錯，拒絕賠償。而家屬痛失前途無量的愛子，自然不能讓愛子不明不白離世。雙方爭議巨大，只能訴訟解決。

辦案思路及心得

本律師代理患方後，分析認為，乙醫院責任更大，沈某的死亡與乙醫院的不當行為直接相關，是乙醫院使用氨茶鹼導致沈某心跳呼吸驟停。乙醫院醫囑單、病程錄、護理記錄顯示，值班醫生當晚10時30分醫囑給予氨茶鹼 0.125g 靜脈注射，護士10時38分執行，10時40分沈某“突發意識喪失，四肢抽搐”，反映在使用氨茶鹼後沈某心跳、呼吸驟停，時間上具有顯著關聯。而氨茶鹼本身又能夠引起心跳、呼吸停止。從氨茶鹼的藥理性能來看，氨茶鹼能夠增加腎上腺髓質分泌腎上腺素，促進內源性腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，從而興奮心臟，增加心肌收縮力，加快心率，加重心臟負荷，可引起心律不起、心動過速等心律失常甚至心跳停止。因此可以認定氨茶鹼是引起沈某心跳呼吸驟停的原因。分析兩醫院的診斷、治療等行為，律師認為：一、乙醫院使用氨茶鹼錯誤。第一，上海市衞生局、中華醫學會上海分會編著、上海科學技術出版社出版的《內科診療常規》中有關心肌炎、心力衰竭的診療常規中沒有使用氨茶鹼治療的記載，説明心肌炎、心力衰竭的治療並不需要使用氨茶鹼。第二，從沈某在乙醫院的入院記錄、病程記錄來看，入院後沈某在進行一些體力活動後即使出現心衰症狀的加劇，給予強心等治療後症狀即可緩解，事實上也根本不需要沒有使用氨茶鹼。第三，沈某由於存在心衰，治療原則應當是減輕心臟負荷。從藥理作用而言，氨茶鹼興奮心臟，加重心臟負擔。使用氨茶鹼只會惡化沈某病情，導致其出現危險，與治療原則相違背。故李儉春、施毅主編、江蘇科學技術出版社2004年10月出版的《臨牀合理用藥指南》第400頁記載“心衰是氨茶鹼使用的禁忌症”。乙醫院使用氨茶鹼違反了用藥禁忌，尤其是在使用氨茶鹼時沈某心率已達140次/分，此時使用更易導致危險，事實上危險已經變成了現實。第四，使用氨茶鹼靜脈注射要求稀釋、緩慢注射。李儉春、施毅主編、江蘇科學技術出版社2004年10月出版的《臨牀合理用藥指南》、張鑑等主編、山東科學技術出版社2002年1月出版的《藥物不良反應與合理應用》均要求：氨茶鹼注射時間要在10分鐘以上。氨茶鹼本身即能引起心律失常，注速過快更易引發各種嚴重併發症。從病史資料來看，10月3日晚10時38分護士執行注射氨茶鹼醫囑，10時40分沈某心跳停止，期間只有2分鐘，病史中既沒有表明是在注射過程中出現的沈某心跳停止，也沒有停止注射氨茶鹼的記錄，顯然在2分鐘之內氨茶鹼被注射完畢。乙醫院同時違背了氨茶鹼具體應用時應當遵循的原則。以上幾點可以看出，沈某的病情並不存在使用氨茶鹼的適應症，乙醫院對沈某使用氨茶鹼存在用藥禁忌，用藥完全錯誤，且在使用過程中又違背了氨茶鹼的藥理規範。二、乙醫院缺乏搶救設備、搶救措施不力。如果只是錯誤用藥而沒有此後的缺乏搶救設備、技能的話，沈某可能還不至於死亡。遺憾的是乙醫院在搶救方面同樣存在過錯，並與沈某的死亡後果直接有關。首先，上海市衞生局、中華醫學會上海分會編著、上海科學技術出版社出版的《內科診療常規》第480頁有關“重症監護病房任務、設備與人員”要求重症監護室必備除顫起搏儀、呼吸機等搶救設備，而沈某的病史資料反映，沈某是住在心內科的重症監護病房中，在其10月3日晚10時40分心跳停止後，3個小時後的10月4日1時40分乙醫院的醫務人員才從呼吸科借來呼吸機行機械輔助通氣，而且在整個搶救過程中沒有任何心臟除顫等的記載，顯然乙醫院的重症監護病房缺乏必備的搶救設備如除顫儀、呼吸機等，必然影響搶救的成功率。其次，《內科診療常規》第483頁有關“心搏驟停與心肺腦復甦”要求心肺復甦齊步，“目擊心搏驟停，即刻行胸前區單一叩擊，如現場有除顫儀，立即電除顫，繼而給予徒手或者機械心肺復甦”，“儘快進行氣管插管，開放氣道，分泌物吸引和機械人工呼吸”。從乙醫院病史資料中反映的搶救過程看，乙醫院沒有行過心前區叩擊，沒有行過電除顫復甦這些首選的心臟復律措施。沈某10時40分心跳停止，10時50分氣管插管，期間的10分鐘沒有行過呼吸復甦，接呼吸機行機械人工呼吸是在3小時後。乙醫院醫務人員搶救時僅採取了注射藥物以及人工心外按壓措施來複蘇心臟，首次注藥距心跳停止已5分鐘，沈某10時40分心跳停止，乙醫院“診療吩咐單”顯示首次注射腎上腺素、異丙腎上腺素的時間是10時45分，且對心臟復甦沒有采取過更有效的措施。對呼吸復甦，前10分鐘沒有采取任何措施，氣管插管後又讓不具任何急救知識的家屬來捏皮球。這樣的搶救措施、搶救技能顯然不可能搶救沈某成功。三、抗病毒治療的延誤加重了沈某的病情對甲醫院而言，其過錯在於耽誤、加重了沈某的病情。沈某所患是病毒性心肌炎，病毒性心肌炎發病前常伴有病毒引發的上感。沈某最初患的正是上感。醫學上引發上感的主要原因一是病毒，二是細菌。早在沈某9月13日因上感在甲醫院就醫時，甲醫院即應當鑑別病因以進行相應的治療。甲醫院並沒有區分是細菌抑或病毒感染，即僅給予抗細菌治療。沈某9月29日再次在甲醫院就診，此時沈某已經出現了病毒性心肌炎引起的暈厥症狀，甲醫院仍未考慮到病毒感染的可能也未給予抗病毒治療，等到甲醫院進行抗病毒治療時沈某病毒性心肌炎症狀已經嚴重了。如果沈某能夠早日獲得抗病毒治療的話，簡單的上感就可能不會發展到病毒性心肌炎，此後的一切也就難以發生。在醫療鑑定時，律師着重闡述甲醫院沒有及時鑑別病因並給與抗病毒治療，使沈某由上感發展為病毒性心肌炎，並出現心衰。在治療心肌炎、心衰過程中，乙醫院違反藥理規範，錯誤使用氨茶鹼，導致沈某心跳呼吸驟停。又由於乙醫院缺乏必備的搶救設備、搶救措施不力，搶救只流於形式，缺乏成功搶救的必備要素，使沈某的死亡成為了現實。沈某的死亡是乙醫院的過錯所導致，乙醫院的過錯和由此引起的後果已經構成了一級甲等醫療事故，乙醫院應當對沈某的死亡承擔責任，甲醫院則應為其延誤、加重沈某病情的過錯承擔相應責任。

裁判結果

遺憾的是首次鑑定認為沈某死亡是病情所致，不構成醫療事故。患方不服，二次鑑定認可了律師觀念，認為乙醫院存在過錯，構成一級甲等醫療事故。