經濟補償金勞動申請仲裁書

申請人姓名：______________

性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________

住址：_________________郵編：______________電話：_____________

工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

被申請人名稱：_________________

住所地：_________________郵編：______________

法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________

請求事項：_________________

此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

此致

__________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

年月日

附：_________________申請書副本2份，身份證影印件一份