醫療過錯司法鑑定申請書範文

申請人：______________，_____________年_____月__________日生，______族，現住：______________，聯繫電話：______________

訴訟代理人：______________，_______________律師事務所律師。

申請事項：_________________申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對__________的診療行為進行醫療過錯鑑定。

事實和理由：_________________

申請人訴_______________醫院一般醫療損害一案現__________市__________區人民法院已經立案。

為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對__________醫院對__________診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。

此致

__________人民法院

申請人：_________________

_____________年_____月__________日