醫院法人變更申請表

醫院法人變更申請表

___________市社會事業發展局：

_________________我單位為診所，地址在：_________________小區號樓。所有制形式為：_________________私人經營，經營性質：_________________營利性醫療機構;法定代表人為：_________________，使用面積為___________平米，固定資產___________萬元。原醫療機構執業許可證登記號為：_________________，有效期___________，診療科目為。因經營需要，經雙方協商一致，我單位法定代表人由原法定代表人變更為新法定代表人，其餘各項均不變，相關材料一併附上，特申請辦理醫療機構執業許可證法定代表人變更，請予以審批。

原法定代表人：_________________

新法定代表人：_________________

___________市診所

_____年_____月_____日