家庭寄養協議
家庭寄養協議
家庭寄養協議
甲方：社會福利機構
乙方（寄養人）：男方姓名______，出生____年__月，身份證號碼____________________，户籍地址____________________，現住地址____________________，職業__________；女方姓名______，出生____年__月，身份證號碼____________________，户籍地址____________________，現住地址____________________，職業__________；被寄養人：姓名______，性別______，出生____年__月，被寄養人於____年__月__日在被撿拾，並由寄養人撫養至今，由於不符合《民法典》規定條件，不能辦理收養登記手續，為保護被寄養人的合法權益，乙方（寄養人）和夫婦現要求繼續寄養被寄養人，經甲乙雙方協商，就寄養事宜簽訂協議如下：
一、乙方自願要求寄養被寄養人。
二、乙方作為被寄養人的監護人，承擔撫養和教育被寄養人的責任，保證不遺棄、不虐待被寄養人和撫育被寄養人健康成長。如寄養人有虐待遺棄被寄養人的行為，寄養人不得繼續寄養被寄養人，構成犯罪的，應承擔相應的刑事責任。
三、寄養人和被寄養人之間為寄養關係，而非法律上的收養關係。如被寄養人的生父母、親屬或其他監護人前來認領被寄養人或有符合收養條件的收養人願意收養被寄養人的，寄養人必須保證將被寄養人送還。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方簽字（蓋章）：__________________ 乙方簽字（蓋章）：__________________
____年__月__日
附件1
撿拾棄嬰（兒童）情況證明
編號
撿拾人
情況
姓名
公民身份號碼
工作單位
家 庭 住 址
棄嬰情況
姓名
性別
出生日期
撿拾
情況
撿拾時間
撿 拾 地 點
撿拾
經過
以上情況均屬實，如有不實，由本人承擔全部法律責任
撿拾人：（簽字並按指紋）
證明人
情況
姓名
公民身份號碼
工作單位
家 庭 住 址
證明人
情況
姓名
公民身份號碼
工作單位
家 庭 住 址
以上情況均屬實，如有不實，由本人承擔全部法律責任
證明人：（簽字並按指紋）證明人：（簽字並按指紋）
村（居）民
委 員 會
意見
年月日
鄉 鎮 （街道）人 民
政府（辦事處） 意 見
年月日
此表一式三份，公安部門、人口計生部門、民政部門各留存一份。
附件2
撿拾棄嬰（兒童）報案證明
編號
民政局：
依據《關於解決國內公民私自收養子女有關問題的通知》（民發〔2008〕132號）的規定，茲證明（報案人______，公民身份證號碼____________________）於____年__月__日來本所報案稱：______（被撿拾人） 於____年__月__日在____________________（地點）被（撿拾人______，公民身份證號碼____________________ ）撿拾，未查找到其生父母。
特此證明。
縣（市）區公安局 （分局）派出所（公章）
____年__月__日
聯繫電話：
附件3
收養人身體健康檢查證明
姓名
性別
身份證
號碼
民族
住址
聯繫電話
收養人體檢結果：
1、傳染病情況：
2、有關精神病：
3、其他健康狀況：
醫學意見（健康狀況是否符合收養人身體條件）：
檢查醫師簽字
檢查單位蓋專用章
科主任簽字
備註：體檢單位為縣級及以上醫療機構。
附件4
收養人子女情況證明
（一）收養人無子女情況證明
______，男，____年__月__日出生，初（再）婚
身份證號碼：____________________，住址：____________________。
______，女，____年__月__日出生，初（再）婚
身份證號碼：____________________，住址：____________________。
兩人於____年__月__日結婚，婚後一直未生育亦未收養子女。
備註：
（一方或雙方系再婚者，須在備註欄寫明每次結婚時間、離婚時間且未生育亦未收養子女）
特此證明
鄉鎮（街道）人民政府（辦事處）計生辦（公章）
____年__月__日
（二）收養人生育子女情況證明
______，男，____年__月__日出生，初（再）婚
身份證號碼：____________________，住址：____________________。
______，女，____年__月__日出生，初（再）婚
身份證號碼：____________________，住址：____________________。
兩人於____年__月__日結婚（系初、再婚），婚後生育子女情況如下：
姓名：______（男、女），____年__月__日出生。
備註：
（屬再婚者須在備註欄寫明再婚前的婚姻、子女情況，包括原婚姻的對方姓名、結婚時間、何時生育子女及子女姓名、歸屬等情況）
特此證明
鄉鎮（街道）人民政府（辦事處）計生辦（公章）
____年__月__日
附件5
公民家庭寄養申請審核表
編號
寄養人
情況
姓 名
性別
出 生
年 月
身份證號碼
家 庭
住 址
工 作
單 位
結 婚
時 間
子 女
姓 名
性別
出生
年月
被寄養
人情況
姓 名
性別
出生
年月
撿 拾
地 點
撿拾
時間
村（居）
民委員會
印章
年月日
鄉鎮（街道）計生辦印章
年月日
鄉鎮（街道）人民政府（辦事處）
印章
年月日
縣（市）區人口計生局印章
年月日
縣（市）區民政局印章
年月日
縣（市）區公安局
印章
年月日
此表一式三份，公安部門、計生部門、民政部門各存一份。
