出院醫囑沒説清 - 醫院被判賠3萬餘元！出院醫囑一定要高度細化
出院醫囑雖然是由患者自己執行，執行的地點也在醫療機構之外，但是仍是診療行為的一部分，馬虎不得。出院醫囑既是以後有糾紛發生時的證據，也是提高患者依從性、達到更好的治療效果的保障。認真書寫出院醫囑，對提高患者對醫生的滿意度、信任度，有莫大的好處。
01【案情簡介】
2012年7月31日，張某因“反覆腰腿痛伴功能障礙1+年”在重慶市某骨科醫院住院治療，入院診斷為：1.腰椎管狹窄症；2.腰4/5椎間盤突出症；3.腰4椎體滑脱；4.右膝關節畸形；5.糖尿病；6.小兒麻痺症後遺症。
張某入院後完善相關檢查，評估全身情況無明顯手術禁忌症，於2012年8月6日，在全麻下腰椎後路切開腰4全椎板切除、腰4/5椎管擴大減壓、椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合、椎體復位、椎弓根螺釘系統內固定術，術後給予抗感染，保護胃粘膜，低分子肝素鈉預防深靜脈血栓等藥物對症治療。
2012年8月25日，張某及其家屬強烈要求出院，經請示上級醫生後予以簽字出院，出院診斷為：1.腰椎管狹窄症；2.腰4/5椎間盤突出症；3.腰4椎體滑脱；4.右膝關節畸形；5.糖尿病；6.小兒麻痺症後遺症。出院情況為傷口癒合I/甲，肢端無麻木、乏力。出院醫囑有：1.卧牀休息、避免勞累，繼續藥物治療並加強功能鍛鍊，促進康復；2、術後1月可支具保護下坐立，腰部支具保護2月，術後2月後可逐漸過渡取消支具保護，術後3月禁止彎腰，術後6月禁止彎腰拾重；3、術後抗凝6周左右，注意監測血糖，我院內科門診隨訪血糖情況，治療糖尿病；4.術後1月、2月、3月門診復片，定期門診隨訪。共住院25天，產生住院治療費41562.44元。
2016年4月10日至4月12日，張某因“血糖升高5年，雙下肢無力、麻木2年，發熱一天“前往重慶市某人民醫院住院治療2天，主要診斷為：糖尿病。出院診斷為：1、2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變；2、肺部感染；3、腦炎後遺症；4、慢性胃炎；5、菌血症；6、發熱待查。出院醫囑有：建議在院外繼續治療。2016年4月30日至5月5日，張某再次到該人民醫院住院治療5天。
2018年7月6日至7月10日，張某因“雙下肢無力、麻木6+年等”前往重慶新某醫院住院治療4天，主要治療：予營養神經、促進血循環等對症治療。出院診斷為：1.周圍神經病變；2.腰椎骨質增生；3.高同型半胱氨酸血癥；4.脂肪肝；5.2型糖尿病。出院醫囑有：低脂糖尿病飲食，院外注意檢測血糖並適當控制，不適門診隨訪。
另，張某多年來門診治療及藥房購藥，存有處方籤及購藥明細且與本次治療存在關聯性的醫療費金額為22894.41元。
經合計，張某自行支付的醫療費金額為72929.79元。
02【維權過程】
多年的治療不見好轉，花費與日俱增，於是張某起訴首診的重慶市某骨科醫院，並申請了司法鑑定，要求對“對張某的傷殘等級、後續醫療費、護理依賴程度、誤工時限、營養時限進行鑑定，同時對重慶某骨科醫院的診療行為是否存在醫療過錯進行鑑定”。
鑑定意見載明：1.張某術後早期的疼痛與手術創傷應激反應有關；2.張某右下肢無力系自身小兒麻痺後遺症，因此目前後果主要為其自身基礎疾病發展所致；3.重慶市某骨科醫院在診治過程中存在以下過錯或不足：1）出院記錄中“出院情況”僅用“肢端無麻木、乏力”簡單語句結束，未對患者出院時的體徵予以詳細描述記錄（病程記錄、護理記錄亦然）。因此，無法判斷張某出院時真實狀況。此為醫療文書不嚴謹，存在不足。2）出院醫囑中，雖然有“注意監測血糖，治療糖尿病”的建議，但對其糖尿病如何進行規範的系統性治療，以及如不規範系統性治療的預後（危害性）告知不詳盡，為診療缺陷。
綜上所述，張某“雙下肢無力”之醫療後果主要由自身因素所致，院方在診療過程中存在的上述診療過錯或不足，一定程度上影響了張某對自己疾病嚴重程度及預後的判斷，未及時對“糖尿病”進行規範的系統性治療。該過錯或不足與張某目前的醫療後果之間存在因果關係，院方的過錯參與度約為10%-20%左右。張某左下肢功能障礙目前屬八級傷殘。
03【司法裁判】
一、被告重慶某骨科醫院於本判決生效之日起十日內賠償原告張某各項損失共計39655.30元；
二、駁回張某的其他訴訟請求。
04【小律釋法】
國家衞生部2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規範》。該規範對醫療機構的病歷書寫行為制定了基本標準，保護患者權益，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。防止醫患雙方發生誤解、爭執，提出了明確要求。
其中第十八條規定，病程記錄應根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑑別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析；出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十八條規定: 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚。
05【小貼士】
很多患者出院後由於護理、治療不到位而導致預後較差。在出院時應當自己查閲出院醫囑，重點注意以下幾點：（1）出院後生活方式、護理的指導；（2）複診的時間是否明確，需要後續治療的，要求醫院提示告知。
