工傷賠償無能力償還還款保證書

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工傷賠償無能力償還還款保證書

茲有本人______（身份證號碼：_______________）於______年______月______日不慎跌傷，並於______年______月______日入駐______醫院進行治療。在______有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫療費、護理費、伙食費等各項費用合計______元及向本人支付一次性補償金______元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自願的情況下，向公司鄭重承諾如下：一、經本人申請和公司同意後，本人與公司的勞動關係終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，並將醫療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還於公司。三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。四、本承諾書由______（與本人關係是：______，身份證號碼：_______________）代為書寫，是本人真實意思的表示。承諾人：______ 代書人：______ 承諾時間：______年______月______日

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