自訴案件刑事附帶民事起訴狀

刑事附帶民事起訴狀(自訴案件用

自訴人：(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯繫方式)

被告人：(同上)

案由：(罪名、賠償)

訴訟請求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任

2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。

事實和理由：

(寫明整個案件的起因、經過、造成的後果等，並根據法律和法規，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。)

證據和證據來源，證人姓名和住址：

此致

ΧΧ人民法院

附：本訴狀副本　　 份

列明其他證據材料

附帶民事訴訟自訴人：

年　月　日