刑事自訴案件起訴狀

原告：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

1.

2.

3.

事實與理由：_________________

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日