醫療糾紛調解申請書怎麼填

醫療糾紛調解申請書

患方:姓名性別年齡民族職業住址籍貫等等

申請調解的糾紛事實 患者目前狀態 申請調解的委託人與當事人的關係

申請調解的爭議要點 醫療損害責任及理由（這裏是主要的 要有理有據 證據充分）

申請調解的索賠金額

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解

申請人: 年月日

大致如此吧 也可以去當地負責你事件的調節機構去要規範的表格