醫療糾紛申請書怎麼寫

醫療糾紛申請書怎麼寫

醫療糾紛行政調解申請書

申請人姓名性別民族出生年月日

聯繫方式單位或住址

被申請人單位名稱

法定代表人職務聯繫方式

委託代理人職務聯繫方式單位地址

糾紛簡要情況

當事人申請事項：

行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。