交通客傷事故賠償協議書
交通客傷事故賠償協議書
交通事人身損害故賠償協議書甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：
_____。
乙方：
_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：
_____。
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與駕駛的車牌為“”貨車相撞，致受傷。
受傷較重，在縣人民醫院住院治療。
現在治療已經告一段落，已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫：
貳萬柒仟元整)由乙方支付二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。
(大寫：
陸仟壹佰捌拾元)。
該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。
本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。
甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。
病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。
不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。
甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。
如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份，交通管理部門存留一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。
甲方：
_______________乙方：
_________________年_____月_____日____年_____月____日在場人簽字：
