醫療事故私下解決協議書怎麼寫

醫療事故協議書怎麼寫

甲方：_______________(醫療機構)

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：　　年齡：　　性別：　　籍貫：　　住址：

身份證號：　　　　　　住院號：

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因：

四、賠償數額

1、醫療費：　　　元

2、誤工費：　　　元

3、住院伙食補助費：　　　元

4、陪護費：　　　元

5、殘疾生活補助費：　　　元

6、殘疾用具費：　　　元

7、喪葬費：　　　元

8、被撫養人生活費：　　　元

9、交通費：　　　元

10、住宿費：　　　元

11、精神損害撫慰金：　　　元

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：　　　元(不超過2人)

合計：　　　元

五、賠償款給付時間：

六、違約責任：

1、出院處理：

2、如為死亡患者，屍體處理：

3、其他事項：

八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人：　　　　　　　　　　　代理人：

日期：年月日　　　　　　　日期：年月日

日期：年月日

注：具體條款根據不同情況可以增減。