醫療機構先診療後付費協議

醫療機構簡況及診療科目申請表的填寫

1、醫療機構名稱：指經由衞生行政主管部門核准的醫療機構全稱。醫療機構的名稱應由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衞生部第35號令《醫療機構管理條例實施細則》第四十條）。

2、所有制形式：在後面括號中填寫應選項的號碼，只能填一個。

3、隸屬關係：在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。例：該醫療機構的設置單位是省屬，那麼它的隸屬關係填省屬（2）；若該醫療機構的設置單位是地區屬，它的隸屬關係填地區屬（3）；企事業單位下設醫療機構按此確定，不能籠統地劃歸其他類（9）中。

4、主管單位名稱：即設置單位或系統內衞生主管部門的名稱。

5、服務對象：只選擇一項填在括號中。

6、法定代表人（主要負責人）：醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫療機構主要負責人情況。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業欄填寫所修專業，不要填工作科室專業名稱。

7、佔地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際佔用數填寫。

8、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金佔用額一致。

9、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。

10、診療科目申報表的填寫：按原醫療機構執業許可證上核准的診療科目在申報表中一、二級科目前打“√”或“×”，如原醫療機構執業許可證上核准的診療科目只有一級科目的，二級科目按實際開設的科目填寫。