醫療事故侵權訴訟中因果關係的認定
一、醫療事故訴訟中因果關係的證明責任的劃分現狀
就醫療訴訟案件裏因果關係證明責任劃分而言,我國最早是採用證明責任倒置的認定方式。但在《民法典》侵權責任編和2019年新《民事訴訟證據規定》中關於過錯推定和因果關係推定的相關規定已被刪除。目前,我國學術界針對醫療侵權訴訟關係證明責任的劃分主要有兩種觀點:第一種觀點認為,既然《民法典》侵權責任編和2019年《民事訴訟證據規定》都沒有進行更多的規定,則面對醫療侵權訴訟案件時,醫方依舊必須對因果關係的證明責任進行自覺的負擔。還有一類看法指出,我國出台的《民法典》裏有關侵權責任的內容與2019年出台的《民事訴訟證據規定》主要對2001年頒佈的《民事訴訟證據規定》作出了修正,即病人應該負擔一定因果關係的證明責任。
在實踐中,醫療侵權訴訟案件的裁判出現了各地法院做法不統一、規避法律的情況。當司法實踐中按照第一種觀點實行因果關係推定時,就意味着醫院要承擔全部的證明責任。這種過於極端的證明責任分配方式帶來了訴訟門檻低、醫院訴訟壓力過大、實施防禦性醫療等後果。但當司法實踐中採用第二種觀點,讓患者負擔因果關係證明責任時,又會造成由於醫方掌握的醫學專業性過強、患者在專業知識的掌握方面呈現天然的劣勢、醫患雙方掌握信息不對等的患者證明困難的局面。
此外,在實踐中,為了避免因果關係證明標準不統一、醫患雙方證明責任不平衡等問題,通常會採用醫療鑑定的證明方法來確認因果關係。但由於醫學知識的缺乏,法官在實踐中往往只能直接依靠醫療鑑定意見做出判斷。同時醫療鑑定意見通常情況下僅是從客觀的角度分析因果關係,並不一定能夠等同於法律上的因果關係。因此,這種唯鑑定論的因果關係證明方式並不合理。
二、醫療侵權訴訟中因果關係證明要件
現階段,中國針對醫療侵權訴訟裏因果關係證明所要具備的要件同樣形成了三類代表性觀點:第一是證明説,第二是有條件推定説,第三是完全推定説。
在證明説看來,原告必須要證明醫療侵權訴訟裏存在因果關係,假如其不能證明這一點,那麼代表着因果關係要件是無法成立的。同時也無法確認醫院構成醫療侵權責任。然而，往往病人掌握的醫學專業知識有限,獲得病例等資料的難度頗高,將所有證明責任全部依託給患者一方過於武斷和極端。
完全推定説主張由醫療機構承擔證明責任。這種觀點曾在2001年《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》中被採納。但將會導致醫療機構承擔過高的訴訟壓力,並且很容易造成防禦性醫療。所以2019年新出台的《民事訴訟證據規定》對這項司法條文做了剔除處理。
有條件推定説,醫院和患者承擔的因果關係證明責任並不能劃等號,且有先後順序。通常情況下,先由患者承擔證明責任,當滿足了蓋然性要求後其證明責任也告終止,餘下便由醫院承擔沒有因果關係的證明責任。儘管這種方法解決了一方當事人承擔證明責任過重的問題,但司法實踐中卻往往把對因果關係的認定完全交給醫療鑑定機構,導致了法官嚴重依賴醫療鑑定結果,喪失了自由心證的作用。
三、總結與質疑
綜上所述,儘管各方學者對於因果關係證明要件有着不同的觀點。但是,筆者認為法院在判斷因果關係是否存在的時候,在大多數情況下並沒有真正的去區分因果關係,而是依靠鑑定來認定。因此,除了依賴鑑定技術,我們是否能在實踐中尋求一種可直接適用的因果關係的證明標準,用以平衡鑑定技術與審判結果之間的關係? 筆者對此仍有困惑，歡迎各位讀者討論交流，答疑解惑。
