授權委託書（被關押 - 領取私人物品）

授權委託書（被關押 領取私人物品）

委 託 人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號碼：__________ ，住址為 ，聯繫方式：__________ 。

受委託人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號碼：__________ ，住址為 ，聯繫方式：__________ 。

委託原因及事項：__________

本人於 _____年 _____月 _____日，因 被關押於 監獄，不能親自領取扣押在 的私人物品。現本人委託受委託人作為本人的合法代理人代表本人領取上述私人用品，對受委託人在辦理上述事項的過程中所簽署的有關文件，本人均予以認可，並承擔相應的法律責任。

委 託 人(簽字、捺印)：__________ 受委託人(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

特此請求

監獄批准並蓋章：__________