終止合同協議書退款收條

甲方：______________醫院

乙方(患方)：_________________

患者基本情況：_________________

姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________

住院號：_________________

調解人：_____________律師事務所律師：_____________

患者於___ 年 ___ 月 ___日在甲方住院，診斷為：_________________⑴⑵。住院天，患者治療結果：_________________。

乙方認為是甲方造成的。

甲方認為.

經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

1、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

2、甲方自願退還乙方所有醫療費用，並賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等，共計

元。

3、賠償款給付時間：

4、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

5、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

6、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衞生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

調解人：_____________律師事務所律師：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

不論是口腔方面的醫療事故，或是其他方面的醫療糾紛，都適用上文提供的口腔醫療糾紛退款協議書。遇到相關糾紛，如果確定是院方確實存在過錯，導致患者的生命等安全受損，那就必然涉及賠償，如果能夠私下達成調解，也應簽訂規範的醫療糾紛協議書，避免後續的問題。醫療糾紛的相關知識就為大家介紹到這裏。