交通事故責任申請書

交通事故責任申請書

申請人：_________________

被申請人：_________________

請求事項：

請求對申請人與被申請人之間發生的道路交通事故依法作出《道路交通事故認定書》。

事實與理由：

申請人是__________點鐘在__________區__________街_________________醫院出門_____拐_______________米處行走時，與被申請人駕駛的無牌照摩托車發生相撞。當時被申請人車速將近50碼。經路人報警，申請人被_________________醫院接到住院部進行救治。當時交警_____大隊_____中隊_____隊長趕到現場，對事故雙方錄取了雙方姓名、地址和聯繫電話，摩托車送交警保管。交警當時建議雙方協商，如協商不成，再做調查筆錄。當天__________點鐘，被申請人親友4人到住院部，要求申請人立即出院。申請人母親當時已要求醫生對申請人做了CT檢查，檢查結果是申請人頸部大量出血，頭痛頭昏，頸部發麻。被申請人當天交了治療費。第二天，被申請人父親再次來住院部要求申請人出院，並拒交治療費，之後，連續幾天，被申請人一方均未交治療費。經申請人家屬做工作，並讓醫生作證，被申請人家屬勉強分_____次一共繳納了_____________元治療費。截止現在，被申請人一方已經有七八天拒交治療費。__________日中午被申請人親友糾集社會閒散人員一共七八人，到住院部打砸醫療器械，並對申請人進行人身威脅，揚言“你今天不出院，你就永遠別想出這個院”，此時申請人心率達到120次每分，醫生聞訊立即趕來進行吸氧搶救。申請人認為雙方已經沒有進一步協商的可能，特提出申請，請求交警部門對此次事故查清事實，依法劃分事故責任，以維護申請人合法權益!

此致

__________市公安局交通警察支隊直屬_____大隊

_____年_____月_____日