藥品檢驗所檢驗委託書
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藥品檢驗所檢驗委託書
以下由委託方填寫:
檢品名稱
檢品批號
生產單位/產地
檢品數量
委託方全稱
(蓋章)
委託人
檢驗目的
中藥保護□ 進口分裝□
進口臨牀前□ 招標□ 銷售□
其他:
劑 型
檢驗項目
有效期至
藥品規格
檢驗時限
個工作日
包裝規格
檢品貯藏條件
包裝材料
檢驗費用
檢驗依據
委託單位地址
郵編
聯繫電話
手機
傳真
提供對照品
中檢所對照品□
對照品
有□
工作對照品□
分析單
無□
提供的資料
委託方法人授權書原件□ 藥品生產或經營許可證複印件□ 營業執照複印件□
藥品生產批文複印件□ 與送檢樣品同批號的出廠報告書□ 檢驗依據□
其他:
報告方式
《藥品檢驗所檢驗報告》□
以下由本所填寫:
受理人/日期
(藥檢所蓋章)
主檢科室
中藥室□
化學室□ 抗生素室□
生檢生化室□
藥理室□ 研究室□
分包項目
客户意向:
同意□
分包單位
不同意□
備
注
説明:1.請仔細閲讀《藥品檢驗所委託檢驗須知》,再填寫本委託書;
2.本委託書經雙方填寫蓋章後,即視作合同生效;
3.本委託書一式二聯,一聯交委託方保存,另一聯由本所保存。