中華聯合索賠申請書

中華聯合索賠申請書

________保險股份有限公司北京分公司：

我（司）在貴司承保的險。於________年____月____日發生事故。現我（司）在提出索賠。

我司同意以（幣種）元（大寫：）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項後，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

請貴司以進行賠付。

開户行：户名：帳號：

索賠人：

索賠日期：