工亡賠償協議書通用版

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甲方：_________________有限公司

法定代表人：______________

委託代理人：______________

乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託處理_______________死亡的相關善後事宜。乙方居民身份證號碼：_____________________甲方單位職工_______________，因工作原因於_____年_____月_____日在某處受傷，經搶救無效死亡。_______________於_____年_____月_____日生。

供養親屬情況：妻子：_________________姓名_______________出生日期，家庭住址：_________________

長(次)子(女)：_________________姓名_______________出生日期：_________________，家庭住址：_________________

父(母)：_________________姓名_______________出生日期：_________________，家庭住址：_________________

為妥善處理_______________因公死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;

二、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;

三、供養親屬(子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補償費用_______________元;

四、其他費用：_________________在上述款項基礎上，甲方自願另行一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元。

上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫人民幣_______________元整);

四、上述款項於_____年_____月_____日一次性支付與乙方_______________名下__________銀行賬號：______________

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。

甲方：_________________(簽字)

委託代理人：_________________乙方：_________________(捺印)

身份證號：_________________見證人：_________________(註明與受害人之間的關係)

_____________年_____________月___________日