土地租賃合同糾紛調解協議怎麼寫

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醫療糾紛行政調解申請書
申請人姓名性別民族出生年月日
聯繫方式單位或住址
被申請人單位名稱
法定代表人職務聯繫方式
委託代理人職務聯繫方式單位地址
糾紛簡要情況
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。