職業病仲裁申請書範文
來源：法律科普站 3.01W
職業病鑑定申請書的內容包括哪些
職業病鑑定申請書的內容包括勞動者姓名、性別、出生年月、身份證號碼以及單位的基本信息。
職業病鑑定申請書
用人單位：_____________________聯繫人：_________聯繫電話：____________
勞動者姓名 性別 出生年月 身份證號碼
勞動者 地址
郵編 電話 照片
用人單位 名稱 聯繫人
地址 電話
機構
代碼 郵編
申請鑑定事由
職業有害因素接觸情況 接觸
主要有害因素
名稱 接觸
年限
隨附材料
備註
承諾聲明
如實提供職業病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,願承擔相應法律責任。
用人單位或本人簽字(蓋章)：
年 月 日
