醫療糾紛調解患方申請書範文
來源:法律科普站 2.69W
醫療糾紛調解患方申請書怎麼寫
醫療糾紛調解申請書(患方)
1、患方當事人基本情況
患者姓名
性別
身份證號
電話
家庭住址
委託代理人姓名
電話
與患者關係
2、申請調解的糾紛事實:
3、申請調解的爭議要點及理由:
4、申請調解的賠償金額:
特申請醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:
申請日期:年月日
醫療糾紛調解申請書(患方)
1、患方當事人基本情況
患者姓名
性別
身份證號
電話
家庭住址
委託代理人姓名
電話
與患者關係
2、申請調解的糾紛事實:
3、申請調解的爭議要點及理由:
4、申請調解的賠償金額:
特申請醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:
申請日期:年月日