故意傷害刑事附帶民事上訴狀
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上訴人：_________________丁(系李某之女)，女，3歲，蒙古族，住址同上。
被上訴人：______________
主要負責人：_________________戊;營業地址：________________
被告：_________________己，男，__________歲，漢族，司機，住__________縣。
請求事項：_________________
一、_______________
二、_______________
事實與理由：_________________
_________________
為維護刑事附帶民事原告人的合法權益，特訴至法院，望判如所請。
此致
__________縣人民法院
原告：_________________
法定代理人：_________________丙
_____________年__________月__________日
