不服行政複議行政起訴狀

原告人：_________________王_______________、男，_______________歲，漢族，_______________省_______________市人，工人，住_______________市_______________區_______________路______號。

被告人：______________市公安局。地址：______________市_______________區_______________路_______________號。請求事項：_________________

原告人不服_______________市公安局於______年______月______日裁決拘留15天及對傷者孫_______________賠償醫療費。請求依法審理。

事實和理由：

此致

_______________市_______________區人民法院

具狀人：_________________王_______________

__________年______月______日

附：

1.本狀副本______份;

2.證物______件;

3.書證______件。