人身損害損害賠償協議書（範本）

協 議 書

甲方：

乙方： XXX ，身份證號碼： 422826XXXXX

，身份證號碼：

甲方工地務工人員 XXX ，於2019年 6 月 日在工作過程中受傷，在XX市第七人民醫院住院治療。

現乙方為處理 XX 受傷後的相關賠償事宜，乙方保證在簽署本協議時，確認其為XXX本人和直系親屬，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢過相關專業人士，並清楚明白。為妥善解決XX的傷後賠償事宜，現甲、乙雙方依據《合同法》等有關法律法規的規定，本着平等協商、互諒互讓、誠實信用的原則，經雙方自願協商現達成如下協議：

一、賠償金額

(1)甲方向乙方支付各項賠償款共計人民幣元，該費用包含我國現行有效的法律法規規定的甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於後續治療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等以及乙方處理本次事宜所花費的所有費用(交通費、食宿費等)。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

(2)本協議簽訂後，乙方自願放棄基於 XXX受傷所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;也不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

(3)截止本協議簽訂時，乙方已經收到甲方前期墊付的醫療費等共計人民幣 元，該費用不包括在本協議約定的賠償款之內。

二、付款方式和期限

付款方式：分期付款1、甲方在本協議簽訂之日起 日內支付乙方第一筆款項 元。2、第二筆款項元，在乙方配合甲方及保險公司完成傷殘鑑定、保險理賠等相關事項後 日內支付。

三、乙方指定的收款賬户

開户行： 開户名： ，銀行賬號：

四、特別條款

1、乙方領取賠償款項後自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

2、為維護甲方的合法權利和保證公平公正，乙方在本協議簽訂後自願放棄其他一切與本次事故有關的賠償權利，包括但不限於工傷保險、保險理賠款等，否則甲方有權不予支付第二筆款項。

五、違約責任

乙方代表XXX所有供養親屬同意接受本協議為一次性了結,並排除其他權利主體的存在,在本協議簽訂後,乙方及其近親屬承諾不給甲方帶來任何不利影響，不得再就賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不得以任何理由,通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議，否則視為乙方違約，乙方應向甲方支付違約金人民幣10萬元。

六、其他約定

1、本協議條款是甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，同時雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

2、本協議履行過程中，甲、乙雙方如發生爭議，應當先友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交 人民法院訴訟解決。

3、本協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

4、本協議共三頁，一式兩份，甲方一份，乙方一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，具有同等法律效力。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日