執行和解終本裁定書

上訴人：_________________(刑事案件被告人、刑事自訴案件自訴人、刑事附帶民事案件原告人或被告人)

姓名_______________、性別_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍貫_______________、職業_______________、住址_______________

被上訴人：_________________(刑事自訴案件自訴人或被告人、刑事附帶民事案件原告人或被告人，刑事公訴案件被告人提出上訴則不列被上訴人)姓名_______________、性別_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍貫_______________、職業_______________、住址_______________

上訴人因_______________一案，不服(高法__________年解釋上訴狀應寫明上訴人收到裁判文書的時間，宜寫在此處——華氏注)_______________人民法院__________年_____月_____日(____________)字第__________號刑事判決(或裁定)，現提出上訴。

上訴請求________________________________________

(具體的上訴請求)

上訴理由________________________________________

(對一審判決或裁定不服的具體內容，闡明上訴的理由和法律依據)

此致

_________________人民法院

上訴人：_________________

代書人：_________________

_________年_____月_____日