交通事故損害賠償申請書簡易模板

交通事故損害賠償申請書簡易模板

__________縣公安局交警大隊：

當事人__________，男，_____年_____月_____日生，身份證號_________________，車輛牌號雲L_________________，聯繫電話_________________，四川省安嶽縣人，住四川省安嶽縣八廟鄉__________村__________組，於_____年_____月_____日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張__________死亡損害賠償部分進行調解。

請求事項：

請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：______________

_____年_____月_____日