個人税收優惠型健康保險（萬能型）A款 - 示範條款

個人税收優惠型健康保險（萬能型）A款 示範條款

個人税收優惠型健康保險（萬能型）A款 示範條款 1.合同基本信息 1.1合同構成

個人税收優惠型健康保險（萬能型）合同（以下簡稱“本合同”）由保險單及所附個人税收優惠型健康保險（萬能型）A款條款（以下簡稱“本條款”）、投保單、與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批註、批單及其他書面協議共同構成。

1.2投保範圍

（1）被保險人範圍：

若被保險人投保時已參加補充醫療保險（見10.6），其應提供已參加補充醫療保險的證明及補充醫療保險的保險責任明細。

（2）投保人範圍：本合同的投保人為被保險人本人。投保人可以委託其所在的團體組織代為組織辦理投保相關事宜。

1.3合同成立及生效

投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。

本合同的成立日以保險單記載的日期為準。

除另有約定外，自本合同成立、本公司收取保險費並簽發保險單的次日零時起本合同生效，本公司開始承擔保險責任，合同生效日期在保險單上載明。生效對應日、保單年度均以該日期計算。

1.4猶豫期

自您簽收本合同的次日零時起，有10日的猶豫期。在此期間，請您認真審視本合同，如果您認為本合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本合同。

如果您已享受税收優惠，在您補交税收優惠額度後，本公司將無息退還您所交的保險費。

若您符合本合同第7條的“保單權益轉移”中所述情況，則不享有猶豫期。

解除本合同時，您須填寫合同解除申請書，並提供下列證明和資料：

（1）保險合同；

（2）您的有效身份證件（見10.7）；

（3）個人税收優惠健康保險專用單證或與個人所得税税前抵扣相關的其他證明和材料。

2.公司提供的保障 2.1保險金額

本合同的保險金額見附表。

2.2保險期間

本合同的保險期間自本合同生效日零時開始，至保險單上載明的保險期間期滿日的24時止。

對於醫療險保險金責任，本公司在保險期間內按照每個保單年度收取風險保險費（見本條款第4.2條“風險保險費”），並承擔相應保單年度內的醫療保險金給付責任。

2.3保證續保

本合同採取保證續保方式，本公司對被保險人保證續保最高至被保險人年滿法定退休年齡後的第一個年生效對應日。

在保證續保期間內，本公司不會因被保險人的健康狀況而拒絕投保人續保。

在保證續保期間內，您未在本合同保險期間屆滿日之前向本公司提出停止保證續保申請，並於保險期間屆滿之前或在本合同約定的交費寬限期內，向本公司交納續期保險費的，本合同於保險期間屆滿的次日起延續有效一年。

若被保險人經與本公司協商解除本合同後再次投保本產品，本公司有權對其健康狀況進行核保。

2.4保險責任

在本合同保險期間內，本公司承擔下列保險責任：

2.4.1醫療保險金

本保險合同醫療保險金的保障範圍，是指符合當地基本醫療保險基金支付範圍的自付的，或者本合同約定的當地基本醫療保險基金支付範圍外的醫療必需且合理（見10.8）的醫療費用。

住院醫療費用保險金

被保險人在基本醫療保險協議管理醫療機構（不含特需和國際醫療部，下同）住院（見10.9）治療的，對於其每次住院實際發生並支付的符合本合同保障範圍的住院醫療費用，本公司在扣除當地公費醫療、基本醫療保險和其他途徑已經補償或給付的部分後，對其當年度餘額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院醫療費用保險金：

其中，住院醫療費用是指被保險人在住院期間實際發生的藥品費（見10.10）、住院手術費（見10.11）、牀位費（見10.12）和其他費用（見10.13）。

住院前後門診費用保險金

被保險人在基本醫療保險協議管理醫療機構住院治療的，對於被保險人在與住院相同的醫療機構因與該次住院相同的原因在該次住院前七日內（含住院當日）以及出院後三十日內（含出院當日）所實際發生並支付的符合本合同保障範圍的門診（見10.14）治療費用，本公司在扣除當地公費醫療、基本醫療保險和其他途徑已經補償或給付的部分後，對其當年度餘額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院前後門診費用保險金。

其中，門診治療費用是指包括醫生診斷、處方、藥品、檢查、護理、醫療用品等在醫療機構內發生的費用，以當地衞生或有關政府部門核准的收費標準為限。

每一保單年度內，本公司對被保險人累計給付的住院醫療費用保險金以及住院前後門診費用保險金以附表中所列的保單年度內住院及前後門診醫療費用保險金給付限額為限；本公司在每一保單年度內累計給付的住院醫療費用保險金以及住院前後門診費用保險金達到該保單年度住院及前後門診醫療費用保險金給付限額時，該保單年度本公司對被保險人的該項保險責任終止。

本合同有效期內，本公司對被保險人累計給付的住院醫療費用保險金以及住院前後門診費用保險金以附表中所列的有效期內醫療費用保險金給付限額為限；本公司對被保險人累計給付的住院醫療費用保險金以及住院前後門診費用保險金達到有效期內醫療費用保險金給付限額時，本公司在合同有效期內對被保險人的該項保險責任終止。

特定門診治療費用保險金

被保險人在基本醫療保險協議管理醫療機構以門診方式接受惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤靜脈注射化學治療、血液透析、腹膜透析、腎移植術後抗排異治療或肝硬化門診治療的，對其每次門診實際發生並支付的符合本合同保障範圍的特定門診治療費用，本公司在扣除當地公費醫療、基本醫療保險和其他途徑已經補償或給付的部分後，對其當年度餘額，按照本合同附表所列的給付比例給付特定門診治療費用保險金。

每一保單年度內，本公司對被保險人累計給付的特定門診治療費用保險金以附表中所列的保單年度內特定門診治療費用保險金給付限額為限。

慢性病門診治療費用保險金

被保險人在基本醫療保險協議管理醫療機構進行高血壓病、糖尿病、冠心病門診治療的，對其每次門診實際發生並支付的符合本合同保障範圍的門診治療費用，本公司在扣除當地公費醫療、基本醫療保險和其他途徑已經補償或給付的部分後，對其當年度餘額，按照本合同附表所列的給付比例給付慢性病門診治療費用保險金。

每一保單年度內，本公司對被保險人累計給付的慢性病門診治療費用保險金以附表中所列的保單年度內慢性病門診治療費用保險金給付限額為限。

若保證續保期間內各項醫療保險金責任累計賠付金額之和達到附表中所列的保證續保期間內累計醫療費用保險金給付限額時，保證續保期間內的各項醫療保險金責任均終止。

特別約定

若被保險人在其醫保所屬地以外的醫療機構就醫，且其已從公費醫療或基本醫療保險獲得費用補償，則本公司承擔的醫療費用範圍為被保險人已發生的責任範圍內的醫療費用的80%；

對於本合同約定的當地基本醫療保險基金支付範圍外的醫療必需且合理的進口材料，本公司承擔的費用範圍為該材料費用的30%。若該進口材料無法用類似國產普通型材料替代的，被保險人需向本公司申請，本公司將按照與國產普通型材料費用相同的方式給予賠付。

2.4.2個人賬户累積

個人賬户累積可用於被保險人退休後購買商業健康保險和個人自負醫療費用支出，保險金額以個人賬户價值為限。

2.5補償原則

本公司在向受益人給付保險金時，若被保險人所發生的屬於本合同保險責任範圍內的醫療費用已通過公費醫療、基本醫療保險、其他商業醫療保險保障計劃等其他任何途徑獲得了補償或賠償，且該補償或賠償金額與本公司按本合同約定給付的保險金之和超過了被保險人實際發生的醫療費用，本公司將按被保險人實際發生的醫療費用扣除被保險人從其他任何獲得的補償或賠償金額後的餘額向受益人給付保險金，即包括本合同在內的各種途徑所給付的所有補償或賠償金額之和不得超過被保險人實際發生的醫療費用。

2.6責任免除

因下列情形之一導致被保險人發生醫療費用的，本公司不承擔給付保險金的責任，本合同在約定的保險期間內繼續有效：

（1）被保險人在香港特別行政區、澳門特別行政區、台灣地區或中國境外的診療；

（2）患先天性畸形、變形和染色體異常（見10.15）（以世界衞生組織頒佈的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準）；

（3）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

（4）被保險人故意犯罪或抗拒依法採取的刑事強制措施；

（5）被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；

（6）被保險人鬥毆、醉酒（見10.16），主動吸食或注射毒品（見10.17）；

（7）被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用或注射藥物（但按使用説明的規定使用非處方藥不在此限）；

（8）被保險人酒後駕駛（見10.18）、無合法有效駕駛證駕駛（見10.19）或駕駛無有效行駛證（見10.20）的機動車（見10.21）；

（9）被保險人蔘加潛水（見10.22）、跳傘或其他空中運動、登山、攀巖（見10.23）或攀爬建築物、探險（見10.24）、武術比賽（見10.25）、摔跤比賽、特技表演（見10.26）、賽馬、賽車等高風險運動；

（10）被保險人戒酒或戒毒治療、心理治療、視力矯正手術、變性手術、整容整形或矯形手術；

（11）療養、康復治療（見10.27）、包皮環切、非醫學必需的激素治療、脱髮治療、美容、減肥、豐胸或者縮胸手術、睡眠有關的研究或者治療、戒煙、矯形、視力矯正手術、非意外事故所致的整容手術；

（12）使用假體裝置、各種矯正器（包括義肢、義眼，及非急救中使用的頸託、夾板）、輪椅及各種電動助行器械、助聽器；常規視力檢查、配製眼鏡或隱形眼鏡、視力治療或視力訓練；

（13）因醫療事故（見10.28）導致的醫療費用；

（14）被保險人的精神和行為障礙（以世界衞生組織頒佈的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準）；

（15）戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染、恐怖主義行為；

（16）被保險人作為捐贈人而進行的器官或組織摘除，器官供體尋找、獲取以及從供體切除、儲藏、運送器官；

（17）未經科學或者醫學認可的試驗性或者研究性治療及其產生的後果所產生的費用；

（18）質子重離子治療費用；

（19）法律規定的其他情形。

3.保險金的申請與給付 3.1受益人

本合同保險金的受益人為被保險人本人。

3.2保險事故通知

您或者受益人知道保險事故發生後應當在10日內通知本公司。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。

3.3保險金申請

（1）在申請保險金時，應依據下列方式辦理：

醫療保險金申請

在申請醫療保險金時，受益人作為申請人須填寫領取保險金申請書，並須提供下列證明和資料的原件：

（2）本合同；

（3）受益人的有效身份證件；

（4）接受住院治療的，需提供入出院證明、出院小結或住院病歷（加蓋醫療機構病歷專用章）；接受住院前後門診、特定門診治療和慢性病門診治療的，還需提供門診病歷和處方；

（5）被保險人已從基本醫療保險獲得醫療費用補償的，需提供基本醫療保險協議管理醫療機構開具的醫療費用報銷分割單原件；被保險人已從公費醫療獲得醫療費用補償的，需提供已註明給付比例或給付金額的住院費用收據原件或複印件；

（6）如果已從其他途經獲得了補償，則須提供從其他途徑報銷的憑證，本公司留存其原件；

（7）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

個人賬户保險金申請

在申請個人賬户保險金時，受益人作為申請人須填寫領取保險金申請書，並須提供下列證明和資料的原件：

（1）本合同；

（2）受益人的有效身份證件；

（3）其他申請個人賬户保險金所需的證明和材料。

特別注意事項

以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知受益人補充提供有關的證明和資料。

委託他人領取保險金時，受託人還必須提供本人的有效身份證件及委託人親筆簽名的授權委託書。

保險金作為被保險人遺產時，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權的相關權利文件。

受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人時，由其合法監護人代其申請領取保險金，其合法監護人還必須提供受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的證明和監護人具有合法監護權的證明。

3.4保險金給付

本公司在收到領取保險金申請書及本合同約定的證明和資料後，將在5日內作出核定；情形複雜的，在30日內作出核定。對屬於保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協議後10日內，履行給付保險金義務。

本公司未及時履行前款規定義務的，對屬於保險責任的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的利息損失。利息按照本公司確定的利率按單利計算，且本公司確定的利率不低於中國人民銀行公佈的金融機構人民幣活期存款基準利率。

對不屬於保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並説明理由。

本公司在收到領取保險金申請書及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數額後，將支付相應的差額。

本公司有權對理賠進行核查，您和被保險人有義務提供本公司所要求的相關材料。如果受益人向本公司提起虛假的保險金申請，本公司有權追回已支付的相應保險金，並對其它虛假理賠的申請且尚未支付的款項拒絕支付，並有權解除或者部分解除本合同。

3.5訴訟時效

被保險人向本公司申請給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

4.保險費的交納及費率調節機制 4.1保險費的交納

本合同的保險費和交費方式由您與本公司約定，並在保險單上載明。約定的保險費不得低於您所投保的醫療保險金責任對應的風險保險費，且須符合投保當時中國保險監督管理機構對個人税優健康保險的相關規定以及本公司的規定。

保險費的交費方式分為一次交和月交，由您在投保時選擇。如果您選擇按月交納保險費，在交納首期保險費後，應當在保險費約定交納日交納以後各期的保險費。

在本合同的有效期內，您可向本公司申請變更交費標準，變更後的交費標準將在下一保單年度適用。變更後的交費標準不得低於本公司規定的最低標準，且應符合個人税收優惠型健康保險的相關政策規定。

本公司僅對進入萬能賬户且符合個人税收優惠型健康保險相關政策規定的保險費提供税優憑證，對通過萬能賬户支付的保險費不提供税優憑證。

4.2風險保險費

本公司對本合同承擔的2.4.1條的醫療保險金責任收取相應的風險保險費。

本合同在每個保單年度的風險保險費根據被保險人的性別、年齡、保險金額和其他因素確定。

4.3寬限期

如果您到期未交納保險費，自保險費約定交納日的次日零時起60日為保險費交納的寬限期。寬限期內發生的保險事故，本公司仍承擔給付醫療保險金責任，但有權先從給付的保險金中扣除您欠交的風險保險費。

如果您在寬限期屆滿時仍未交納保險費，則本合同自寬限期滿日的24時起效力中止，本公司將不再承擔醫療保險金保險責任。

若您在寬限期結束後交納保險費的，本公司有權對被保險人的健康狀況進行核保。

4.4差額返還機制

本產品以會計年度為基礎，在下一會計年度計算簡單賠付率（見10.29）。

若本產品的簡單賠付率低於80%，對於簡單賠付率與80%的差額部分，本公司將於下一會計年度的3月31日前返還給保單持有人。

5.個人賬户的運作管理 5.1個人賬户設立

為履行本合同的保險責任，明確您的權益，本公司於本合同生效時設立個人萬能賬户。

首次投保或續保時，您交納的保險費在扣除風險保險費後計入個人賬户。

在本合同有效期內，本公司將每季度至少一次向您提供一份保單狀態報告。保單狀態報告應符合國務院保險監督管理機構對個人税收優惠型健康保險的相關規定。

5.2個人賬户價值的計算

在本合同保險期間內，個人賬户價值按如下方法計算：

（1）您交納的保險費在扣除風險保險費後計入個人賬户，個人賬户價值按計入數額等額增加；

（2）如果保單是由其他保險公司轉移到本公司的，原保單的賬户價值須轉入本公司，在扣除風險保險費後計入個人賬户，個人賬户價值按計入數額等額增加；

（3）本公司每月結算個人賬户利息後，個人賬户價值按結算的個人賬户利息數額等額增加；

（4）每個保險期間期滿後的首個結算日零時，如果個人賬户價值低於個人賬户最低保證價值的，本公司將個人賬户價值調升至個人賬户最低保證價值；

（5）個人賬户價值僅可用於被保險人退休後購買商業健康保險支出和個人自負醫療費用支出，個人賬户價值按支出金額等額減少；

（6）依據本合同4.4條的約定，當差額返還金額計入個人賬户，個人賬户價值按差額返還金額等額增加；

（7）您選擇將保單轉移到其他保險公司的，本合同的賬户價值隨即轉移至您指定的保險公司，本合同終止。

5.3個人賬户結算

在本合同有效期內，個人賬户價值每月結算一次。個人賬户結算日為每月1日。

結算利率

本公司每月將根據國務院保險監督管理機構的有關規定，結合萬能賬户的實際投資狀況，確定上個月的結算利率，並自每月結算日起6個工作日內公佈。

個人賬户利息

本公司在每月結算日零時結算個人賬户利息。個人賬户價值根據本合同上個月的實際經過天數，按本公司本月公佈的上個月的結算利率進行累積。

如果本合同終止，本公司在本合同終止時結算個人賬户利息。個人賬户價值根據本合同在終止日所在月的實際經過天數，按本合同約定的最低保證利率進行累積。

5.4個人賬户最低保證利率

最低保證利率指個人賬户價值的最低年結算利率。

本合同個人賬户的最低保證利率在保險單上載明。本合同在本保險期間內的實際結算利率不會低於最低保證利率。

本公司將在每個保險期間期滿日後的首個結算日零時，根據最低保證利率計算個人賬户最低保證價值。

5.5退保費用

您解除本合同時，本公司將扣除相應的退保費用。

5.6被保險人身故後個人賬户處理

在本合同保險期間內，若被保險人身故，身故時的個人賬户價值將作為被保險人的遺產，本公司將向被保險人的繼承人退還身故時個人賬户價值和未滿期淨風險保險費，本合同終止。

6.現金價值權益 6.1現金價值

本合同的現金價值為下面兩項之和：

（1）個人賬户價值扣除相應的退保費用後的餘額；

（2）醫療保險金責任的未滿期淨保險費。

若本合同已發生保險金給付、本合同效力中止或處於寬限期，未滿期淨保險費為零。

7.保單權益轉移 7.1保單權益轉移

（1）若您在投保時選擇的保險費交費方式為一次性交納，在本合同有效期內，您可於本合同某一保單年度內申請將本保單轉移至其他保險公司符合國務院保險監督管理機構規定的個人税收優惠型健康保險。在其他保險公司同意接受您的保險權益轉入後，本公司將與該接受保險權益轉入的保險公司辦理相關轉移事宜。相關轉移事宜完成後，本合同將於該保單年度週年日終止。

若您在投保時選擇的保險費交費方式為月交，在本合同有效期內，您可於本合同某一保單年度內申請將本保單轉移至其他保險公司符合國務院保險監督管理機構規定的個人税收優惠型健康保險。在其他保險公司同意接受您的保險權益轉入後，本公司將與該接受保險權益轉入的保險公司辦理相關轉移事宜。相關轉移事宜完成後，本合同終止。

（2）您申請並經本公司審核同意後，本公司接受您在其他保險公司投保的符合國務院保險監督管理機構規定的個人税收優惠型健康保險的保單權益轉入，轉入時需符合本合同的規定，並應填寫申請書，提供下列證明和資料：

1）申請人的有效身份證件；

2）保單權益轉入時需要的其他相關材料。

（3）若本公司接受您的保單權益轉入的，本公司對被保險人的累計給付限額應扣除被保險人累計已從其他保險公司個人税收優惠型健康保險產品獲得的理賠。

（4）對於保單轉入前您在其他保險公司投保的保單，若該保單狀態為寬限期內尚未交納保險費或者保單狀態為中止的，本公司有權拒絕該保單權益的轉入。若您未通過本公司的審核，本公司保留拒絕轉入的權利。

8.合同解除 8.1解除合同的手續及風險

如果被保險人未發生保險事故，且您在猶豫期後要求解除本合同，請填寫解除合同申請書並向本公司提供下列資料的原件：

（1）本合同；

（2）您的有效身份證件。

自本公司收到解除合同申請書時起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30日內向您退還現金價值。

9.其他需要關注的事項 9.1明確説明與如實告知

訂立本合同時，本公司應當向您明確説明本合同的內容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向您作出明確説明，未作提示或者明確説明的，該條款不產生效力。

本公司會就您和被保險人的有關情況提出書面詢問，您應當如實告知。

如果您故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除本合同。合同解除權自本公司知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。

如果您故意不履行如實告知義務，對於本合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，並不退還保險費。

如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對於本合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應當向您退還保險費。

本公司有權通過中國商業健康保險信息平台，對您的個人信息進行查詢。如發現您或您所在的團體組織存在不如實告知的情況，本公司有權在保險有效期內的續保保單年度對您或您所在的團體組織設定相應續保限制條件，並視不如實告知的嚴重程度決定是否拒保。

本公司在合同訂立時已經知道您未如實告知的情況的，本公司不得解除合同；發生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。

9.2年齡性別錯誤

您在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期和性別在投保單上填明，如果發生錯誤按照下列方式辦理：

（1）您申報的被保險人年齡不真實，並且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權解除本合同，合同解除權自本公司知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。對於解除本合同的，本合同自解除之日起終止，本公司向您退還未滿期淨保險費。對於本合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任。

（2）您申報的被保險人年齡或者性別不真實，致使您實交風險保險費少於應交風險保險費的，本公司有權更正並要求您補交風險保險費。如果已經發生保險事故，在給付保險金時按實交風險保險費和應交風險保險費的比例給付。

（3）您申報的被保險人年齡或者性別不真實，致使您實交風險保險費多於應交風險保險費的，本公司會將多收的風險保險費無息退還給您。

9.3合同內容變更

在本合同有效期內，經您與本公司協商一致，可以變更本合同的有關內容。變更本合同的，應當由本公司在保險單或者其他保險憑證上批註或者附貼批單，或者由您與本公司訂立書面的變更協議。

9.4被保險人狀態變更

在本合同有效期內，若被保險人的社保狀態或納税狀態發生變更時，被保險人須及時通知本公司。本公司有權根據被保險人的社保狀態對保險責任進行相應調整。

續保時，被保險人需向本公司提供有無參加公費醫療或基本醫療保險的證明。

9.5聯繫方式變更

為了保障您的合法權益，您的住所、通訊地址或者電話等聯繫方式變更時，請及時以書面形式或者雙方認可的其他形式通知本公司。如果您未以書面形式或者雙方認可的其他形式通知本公司，本公司按本合同載明的最後住所或者通訊地址發送的有關通知，均視為已送達給您。

9.6爭議處理

本合同履行過程中，雙方發生爭議時，可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式：

（1）因履行本合同發生的爭議，由雙方協商解決，協商不成的，提交 仲裁委員會仲裁；

（2）因履行本合同發生的爭議，由雙方協商解決，協商不成的，依法向人民法院起訴。

9.7保險事故鑑定

如果被保險人發生保險事故，您和本公司均可以委託保險公估機構等依法設立的獨立評估機構或者具有相關專業知識的人員，對保險事故進行評估和鑑定。

10.釋義 10.1基本醫療保險

指城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、醫療救助等基本醫療保險保障項目，以及城鄉居民大病保險等保障項目。

10.2法定退休年齡

指國家法定退休年齡，被保險人實際辦理退休時的年齡小於法定退休年齡的，以實際退休年齡為準。

退休年齡應為週歲年齡，週歲年齡以法定有效身份證件中記載的出生日期為計算基礎。

10.3既往症

指在保單生效之前被保險人已患有的且已知曉的比較嚴重的疾病或症狀。

10.4適用商業健康保險税收優惠政策的納税人

指符合商業健康保險税收優惠政策適用範圍規定的納税人，如取得工作薪金所得、連續勞務報酬所得的個人，以及取得個體工商户生產經營所得、對企事業單位的承包承租經營所得的個體工商户業主、個人獨資企業投資者、合夥企業合夥人和承包承租經營者等。

10.5繳納個人所得税

是指納税人根據《中華人民共和國個人所得税法》的規定，按照一定的比率，將個人收入的一部分繳納給國家，繳納的金額須大於零。

10.6補充醫療保險

補充醫療保險是相對於公費醫療和基本醫療保險而言的，指團體組織的、用於補償公費醫療或基本醫療保險以外的住院醫療費用型保險產品。

10.7有效身份證件

指由政府主管部門規定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規定可使用的有效護照、警官證、户口簿等證件。

中國內地納税人提出投保申請時，必須提供二代的18位中華人民共和國居民身份證及信息；中國港澳居民提出投保申請時，必須提供港澳居民來往內地通行證及信息；中國台灣居民提出投保申請時，必須提供台灣居民來往大陸通行證及信息；外籍人員提出投保申請時，必須提供本國護照及信息。

若無法提供以上身份證件類型的，被保險人須向本公司提供能夠證明其身份的合理唯一的其他有效身份證件。

10.8醫療必需且合理

指合理的、符合通常慣例且醫療必須的醫療費用。符合通常慣例指被保險人接受的醫療服務滿足以下條件：

（1）該服務滿足醫療需要而且根據治療當地通行治療規範、採用了通行治療方法；

（2）醫療費用沒有超過當地對類似情形治療的常規費用，類似情形是指在同一地區、對相同性別、近似年齡的人所患的同類疾病或身體傷害實施的類似治療或服務。

醫療必需指針對意外傷害或疾病本身的醫療服務及醫療費用滿足以下條件：

（1）治療意外傷害或疾病合適且必須的、有醫生處方的項目；

（2）與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致；

（3）非為了醫師或其他醫療提供方的方便；

（4）接受的醫療服務範圍是合適的而且經濟有效的。

對是否醫療必需由本公司理賠人員根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑑定。

10.9住院

指被保險人確因臨牀需要入住醫療機構之正式病房進行治療，並正式辦理入出院手續，不包括入住門診觀察室、家庭病牀、掛牀住院及以及休養、療養、身體檢查和健康護理等非治療性行為導致的住院。其中掛牀住院指被保險人非治療需要，離開醫療機構12小時以上，視為自動離開醫療機構，本公司僅對離開日及以前屬於保險責任範圍內的住院治療承擔保險金給付責任。

在保險期間內，年度累計住院天數以180天為限。

10.10藥品費

藥品費是指根據醫生處方使用的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批准文號或者進口藥品註冊證書、醫藥產品註冊證書的國產藥品，包括西藥、中成藥和中草藥，且已經過本公司審核同意的藥品。

10.11住院手術費

指當地衞生行政部門規定的手術項目的費用,包括手術費、麻醉費、手術監測費、手術材料費、術中用藥費、手術設備費等；若因器官移植而發生的手術費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。

10.12牀位費

指被保險人在住院期間發生的醫療機構牀位的費用,不包括陪人牀、觀察病房牀位和家庭病牀的費用。

10.13其他費用

指被保險人在住院期間發生的除藥品費、手術費及牀位費及膳食費以外的以下費用：（1）化驗費、檢查費；

（2）輸氧費；

（3）病室治療費、診療費、冷暖氣費用、醫生診查費、護理費；

（4）本地救護車費；

（5）注射費；

（6）物理治療費；

（7）包紮科、普通外科夾板及石膏整形費用；

（8）材料費：指在住院以及門急診就醫期間醫生或者護士在為被保險人進行的各種治療中所使用的醫療器材和醫用材料。

10.14門診

指被保險人確因臨牀需要，正式辦理掛號手續，並確實在醫療機構的門診部接受治療的行為過程，但不包括休養、療養、身體檢查和健康護理等非治療性行為。

10.15先天性畸形、變形和染色體異常

指被保險人出生時就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衞生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。

10.16醉酒

指發生事故時當事人每百毫升血液中的酒精含量大於或者等於80毫克。

10.17毒品

指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫生開具並遵醫囑使用的用於治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

10.18酒後駕駛

指經檢測或者鑑定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或者超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒後駕駛或者醉酒後駕駛。

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