官方指定長沙市工傷認定申請表

官方指定長沙市工傷認定申請表

{子問題開始}長沙市工傷認定申請表

（個人申請）

NO.( ) 號

申請人

與受傷職工關係

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號碼

聯繫方式

送達地址

郵箱

單位名稱

聯繫人

聯繫電話

送達地址

郵編

工作崗位

入職時間

受傷時間

診斷時間

受傷部位

（以下由職業病人填寫）

職業病名稱

崗位

接觸時間

受傷

經過

簡述

申請事項：

申請人簽字（捺印）：

年 月 日

用人單位意見：

經辦人簽字（公章）

年 月 日

説明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。