腹腔鏡檢查及手術知情同意書專業版

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腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，並可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。

你是因為：_________而施術。一般安排在月經乾淨3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一週內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：

1．麻醉以外，需要搶救。

2．出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。

3．術後可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。

4．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠併發症，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高於自然妊娠 。

5．術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。

6．術後可能復發需進一步治療。

患者（簽字）：_________    談話醫生（簽字）：_________

家屬（簽字）：_________

_________年____月____日    _________年____月____日

簽訂地點：_________     簽訂地點：_________