延遲行政複議期限的申請書

延遲行政複議期限的申請書

申請人：_________________(申請人為公民的，應寫明姓名、性別、民族、出生年月、身份證或其他有效證件號碼、住址、工作單位、通信郵編、聯繫電話;申請人為法人或其他組織的，應寫明單位名稱、住所、郵政編碼、法定代表人及其職務、聯繫電話)

委託代理人：_________________(姓名、電話)

被申請人：_________________(包括名稱、住所、法定代表人及其職務、聯繫方式)

行政複議請求：_________________(要求撤銷或變更某具體行政行為，或要求確認某具體行政行為違法，或責令限期履行某法定職責。要求國家賠償的應寫明賠償方式及賠償數額)

事實和理由：_________________(具體展開，可分條分點闡述)

此致

(行政複議機關全稱)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_________________年_________________月_________________日