支付賠償金申請書

支付賠償金申請書

xx有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調料員xx，本人在貴公司工作期間，於________年____月____日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區和平創傷醫院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這裏要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最後寫對身心的影響。）留下了很大的後遺症，給我今後的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經，手腕骨斷，導致手掌手指麻痺，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。

貴公司應給予合理賠償。現本人提出如下賠償方案。

現金賠償方案：

1住院治療和出院後門診治療費用共元

2工傷期間的基本工資元

3住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元

4營養費元

5精神損失費元

請貴公司7天內給我一個合理的答覆。

申請人：

申請時間