工傷待遇領取委託函範文模板

在工作生活當中，我們有可能會因為工作的原因受傷，如果是工傷的話，勞動者就可以申請工傷賠償享受工傷待遇。但是由於身體原因等等，受傷勞動者可能無法親自領取工傷補助，如果需要委託他人領取工傷待遇怎麼辦呢?以下就是小編為您整理的有關工傷待遇領取委託函範文模板的信息，希望能夠幫助到您。

甲方：

性別： 出生年月： 年 月日 身份證碼：

家庭住址： 電話：

乙方： 石家莊 公司住所地：

法人代表 ：

鑑於甲方於 年 月 日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關 法律 及石家莊地方 法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本着實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、 賠償金額 ：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方於2015年6月1日前已支付甲方兩次住院 醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘 就業補助金 等部分賠償款￥ 元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於 解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金 、 工傷醫療補助金 、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣 元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣 ;2015年8月31日前付人民幣;餘款人民幣於2015年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬户為：.三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係 解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、 違約責任 ：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期 貸款利息 的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或 申請強制執行 的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、 律師 費。

八、以上條款雙方均自願遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

工傷賠償委託書範本 [篇2]

甲方： 公司

乙方： ，性別 ，年齡 ，身份證號：

住址： ，聯繫電話 ： 。

乙方於 　　年　月　日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為了解決賠償事宜，雙方本着公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費 元;其他費用 元，共計 元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項 元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。

自本協議簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方： 乙方：

時間： 時間：

不過以上的模板只是作為一個參考，並不需要完全相同，當事人只需要寫清楚關鍵的信息就可以了，如果有別的補充，也可以加進委託函中。