建立醫療救助綠色通道協議書

醫療賠償協議書

甲方：_______________(醫療機構)

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

(一)患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結果：

(二)方共同認定的醫療事故等級：

(三)醫療事故原因

(四)賠償數額

1、醫療費：元;

2、誤工費：元;

3、住院伙食補助費：元;

4、陪護費：元;

5、殘疾生活補助費：元;

6、殘疾用具費：元;

7、喪葬費：元;

8、被撫養人生活費：元;

9、交通費：元;

10、住宿費：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費：元(不超過2人)

合計：元

(五)償款給付時間：

(六)違約責任

(七)其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，屍體處理

3、其他

(八)上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：