國家賠償決定書
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國家賠償決定書
×××人民法院賠償委員會
國家賠償決定書
（確認國家賠償協議用）
（××××）×法委賠字第×號
賠償請求人：……（寫明姓名或名稱等基本情況）
賠償義務機關：……（寫明名稱、住所地）
法定代表人：……（寫明姓名、職務）
委託代理人：……（寫明姓名等基本情況）
複議機關：……（寫明名稱、住所地）
法定代表人：……（寫明姓名、職務）
委託代理人：……（寫明姓名等基本情況）
×××（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償的案由）申請×××（賠償義務機關名稱）國家賠償一案，……（不服賠償義務機關或複議機關的決定，或賠償義務機關、複議機關逾期不作出決定等情形），向本院賠償委員會申請作出賠償決定。本院賠償委員會依法對本案進行了審理，現已審理終結。
……（賠償義務機關的處理情況、複議機關的複議情況，賠償請求人申請事項及理由）
本案在審理過程中，×××（賠償請求人姓名或名稱）與×××（賠償義務機關名稱）自願達成如下協議：
……（具體寫明協議內容）
……（根據協議內容，寫出決定主文）
××××年××月××日
（院印）
