刑事自訴案件缺乏罪證上訴狀
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名稱：______________地址：_____________電話：_____________
法定代表人：_________________
姓名：_________________職務：_____________
委託代理人：_________________
姓名：______________性別：_____________年齡：_____________民族：_____________職務：_____________工作單位：______________住址：_________________電話：_____________
被告：_________________
名稱：______________地址：_____________電話：_____________
法定代表人：_________________
姓名：_________________職務：_____________
訴訟請求：________________
事實和理由：_________________
此致___________人民法院
原告人：_____________(蓋章)
__________年_____月_____日
