確認仲裁條款有效申請書

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________

被申請人：_________________

請求事項：

_________________;

_________________。

事實和理由：

_________________，

_________________。

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：____________

時間：_____________