行政複議決定格式

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

________年_______月_____日

附：1.申請書副本_________________份;

2.證據_________________份。