垂體瘤司法鑑定陳述書
垂體瘤司法鑑定陳述書
司法鑑定陳述書
原告對被告的醫療行為有如下評價：
一，基本同意屍檢結論
對於屍檢確定的死因，原告全部同意。但有一點補充：患者8號發生大出血，動脈血流經鼻腔噴射樣湧出，量大，時間長。所以，大量失血對腦和全身有嚴重的影響，在死亡中起一定的加重作用。
二，根據屍檢確定的死因，原告對被告的醫療過錯以及和死亡的因果關係做如下陳述：
( 一)，1號的第一次垂體瘤手術不當損傷頸內動脈，理由如下：
1，術後立即發生偏癱，説明大腦半球受損。這點原告和被告意見一致。
2，術後當日的腦血管照影已經發現頸內動脈海綿血管牀附近出現了動脈瘤。在瘤體的近心端，頸內動脈有切跡。原告認為這是手術導致的動脈受損表現，而不是患者自身疾病的表現。
(二)術後大面積的半球缺血病灶是動脈瘤引發
在8日再次手術時，手術記錄記載動脈瘤遠端血流緩慢。對此，原告認為動脈瘤內有夾層改變，動脈瘤外觀膨大的表象之下，是動脈內部管徑變小，導致血流不暢。這就能找到了術後腦梗死樣改變的原因。
(三)1號垂體瘤手術操作不當，記錄記載不祥有過錯
原告有理由認為，在垂體瘤手術中，定位不當，腔鏡操作不慎，導致垂體瘤附近的頸內動脈受損。這些經過手術醫生能夠發現異常，但手術記錄沒有詳細記載這一過程。
(四)術後偏癱發生後做CT不當，而應該做磁共振檢查
術後偏癱常見原因是手術局部出血，但也可能是血管發生梗阻。CT只能發現早期的出血，而不會在24小時內及時診斷大腦的缺血性改變。被告只考慮出血可能做CT，沒有考慮到缺血可能，選擇既能發現早期出血，也能發現早期梗死的磁共振檢查，屬於考慮不周。對手術導致腦梗死估計不足。
(五)沒有儘早發現動脈瘤屬於嚴重過失
2，案例：
醫療事故：垂體瘤手術後滲血死亡經鑑定醫院無措
(2015-07-21 19:14:03)
轉載▼標籤： 遼寧律師 醫療事故 垂體瘤分類： 神經內外科其他各科事故
原告周女士、劉女士、王先生訴稱：周女士系本案所涉患者王某某的妻子、劉女士系本案所涉患者王某某的母親、王先生系本案所涉患者王某某的兒子。王某某因腦垂體瘤於2011年12月27日至被告處住院治療。2012年1月10日，王某某在被告處接受第一次手術，結束后王某某頭部滲血對外界無任何反應，醫生告知系頭皮滲血無需擔心，但一個多小時後仍未甦醒，經CT掃描其顱內有溢血，又進行了第二次手術，此時，主刀醫生已經回家，正在趕回醫院的路上，第二次手術後，王某某對外界刺激仍無反應。此後，被告從未與原告溝通過王某某的病情，2012年1月20日，被告致電原告告知王某某已經死亡，但原告至今未見到王某某屍體。原告認為被告應當對王某某的死亡負有過錯責任，其一是在手術前的風險告知環節，告知不充分，書面告知與口頭告知不一致，沒有讓原告充份知曉手術的風險;其二是在第一次手術中，主刀醫生不等王某某手術完全做好就已經離開，後第二次手術時，主刀醫生從家中趕來醫院延誤了搶救時機;其三是被告存在術後監護不利的情況;其四是被告術後未與原告作良好溝通，原告至今沒有看到王某某屍體;其五是被告存在篡改病史嫌疑，病史材料有重複裝訂修改痕跡，具體篡改哪裏不知道，但是患者死亡時間和封存病史時間間隔很長，被告完全有篡改病史的時間。因與被告就賠償不能達成一致意見，起訴來院，要求被告賠償死亡賠償金724,600元、喪葬費23,376元、被扶養人生活費125,510元、精神損害撫慰金50,000元、律師代理費20,000元、鑑定費3,500元。
被告辯稱
被告市一院辯稱：其一王某某系垂體巨腺瘤，手術指證確切，術前向患方交代手術風險，患方簽字同意才手術，由於腫瘤巨大且供血豐富，術後出血在目前醫療條件下仍無法徹底防範。在觀察過程中，及時複查CT發現腫瘤腔血腫，立即進行手術清除血腫。其二常規情況主刀醫生在腦膜縫合之後下手術枱，縫皮由助手完成是完全符合診療規定的。其三術後病人需要在手術室甦醒2個小時，之後回到ICU病房，值班醫生檢查發覺病人甦醒不理想，進行CT複查後就馬上安排手術，當時值班的是一名副主任醫生和一名主治醫生，他們先行準備並進行手術，同時主刀醫生也趕回醫院，並未延誤搶救。其四，術後由負責管理的主治醫生和手術的主刀醫生與患者家屬進行病情交流。故在整個事件中，被告方無過錯，不同意原告訴請。
本院查明
經審理查明，患者王某某因“左眼視物模糊1月餘”於2011年12月27日入住被告處。既往史：糖尿病四年，高血壓四年餘。查體：神志清，查體合作，GCS15分，對答切題，定時定向力好，眼裂大小正常對稱，眼球各向運動好，眼震(—)。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射正常。視野變窄，數指準確。四肢感覺、肌力、肌張力正常，病理徵(-)。輔助檢查：外院MRI(核磁共振)示：鞍區巨大佔位。入院診斷：①鞍區佔位;②糖尿病;③高血壓。當日視野檢查報告：患者視力不佳，無法注視固視點。2011年12月28日蝶鞍區核磁共振：鞍內及鞍上區巨大佔位，考慮垂體大腺瘤可能，腫塊部分包繞基底動脈及雙側頸內動脈C1段。當日頭部CTA(增強)：鞍內及鞍上區為中心見不規則性腫塊影，邊界尚清，約mm大小，呈膨脹性生長，周圍骨質吸收破壞，腫塊突破鞍隔向上生長。2012年1月9日術前談話記錄：擬定手術：開顱垂體瘤切除術。2012年1月10日，患者在全麻下行開顱血腫清除術。手術記錄：腫瘤廣泛包繞視神經，大腦動脈環，與腦幹、三腦室底均緊密粘連，血供極豐富，質地較鬆軟，於瘤內將腫瘤組織分塊切除，並電凝止血，出血量2000ml，輸血量1200ml。19：40病程記錄，患者拔管復甦後入監護室，查體：意識未(恢)復，GCS5分，口咽通氣道自主呼吸中，氧飽和度100%，左瞳孔0.3cm，右瞳孔0.25cm，對光反射消失，刺痛肢體可見屈曲，雙側病理徵陽性。立即行頭顱CT提示鞍區血腫(19：27：51CT報告：鞍區為中心見大片高密度影約5243mm)，請示朱主任後立即予以甘露醇250ml靜滴，並急診行開顱血腫清除備去骨瓣減壓術。當日20：00-22：00手術記錄：鞍區腫瘤術後，鞍區瘤腔內血腫，為暗紅色血塊，量約40ml，清除血腫，徹底止血，見顱壓明顯降低，腦搏動好;出血量200ml，輸血量0ml。術後給予止血、抗炎、脱水、激素等處理，但患者一直處於昏迷狀態，生命體徵進行性變差，經搶救無效，於2012年1月20日3：58分宣告患者臨牀死亡。死亡診斷：垂體巨腺瘤。死亡原因：垂體巨腺瘤，中樞衰竭。現原告以被告存在醫療過錯為由訴至本院，要求判如所請。
另查明：1、原告周女士系本案所涉患者王某某的妻子、原告劉女士系本案所涉患者王某某的母親、原告王先生系本案所涉患者王某某的兒子，王某某的父親王XX已先於王某某死亡。
3、原告為本案聘請律師支付律師代理費20,000元。
本院認為
裁判結果
原告周女士、劉女士、王先生要求被告上海市第一人民醫院賠償死亡賠償金724,600元、喪葬費23,376元、被扶養人生活費125,510元、精神損害撫慰金50,000元、律師代理費20,000元、鑑定費3,500元的訴訟請求不予支持。
本案受理費6,617.43元，由原告周女士、劉女士、王先生負擔，本院免於收取。
3
醫療事故：垂體瘤術後失明醫療事故鑑定和司法鑑定結論差距巨大
XX原告XX訴稱：2007年7月2日，原告XX因視力“進行性下降一月，間歇性頭痛一週”入住被告武漢大學人民醫院神經外科。入院診斷：“鞍區佔位性病變;垂體腺瘤?”同年7月9日，在全麻下行“經右側單鼻孔垂體腺瘤顯微切除”術。術後病理診斷“(鞍區)垂體嫌色細胞腺瘤”。術後第1、2天，視力較術前明顯改善。7月25日，轉入該院腫瘤科行放射治療。7月27日開始放療，7月30日辦理出院行門診放療。2007年11月23日，原告XX常規復查，顱腦MRI平掃+增強掃描報告提示：“垂體瘤術後改變，復發不排除。”2009年1月7日，原告XX因月經不規則、溢乳、視物模糊再次到被告武漢大學人民醫院檢查。同年1月9日，顱腦MRI平掃+增強掃描報告提示：“1、垂體瘤切除術後及放療後改變;2、蝶竇積液”。1月12日複診考慮放射性顱腦損傷，但不排除腫瘤復發，建議定期複查。2月13日，原告XX因“垂體瘤術後一年半，雙眼視力下降一月”，再次入住被告醫院住院治療。2月23日行顱腦MRI掃描檢查，考慮：“1、放射性腦水腫;2、炎症”。經對症治療後，於3月5日出院，出院診斷：“1、垂體瘤術後;2、放射性腦損傷”。4月15日，原告XX因“垂體腺瘤術後做過放療，右眼失明2月，左眼失明5天”到武漢愛爾眼科醫院就診，診斷：雙眼視神經萎縮。後經多家醫院治療，視力未見好轉，現已雙目失明。
2010年7月19日，經武漢市衞生局委託，武漢市醫學會原告XX與被告武漢大學人民醫院醫療事件是否屬於醫療事故進行技術鑑定，武漢市醫學會武醫鑑字(2010)080號鑑定意見書認定該事件不構成醫療事故。
2010年10月9日，原告XX委託武漢市科學技術諮詢服務中心，對其傷殘等級、後期治療費及護理等級進行法醫司法鑑定，武科諮醫鑑字(2010)B-139號鑑定意見：被鑑定人XX的殘疾程度為二級傷殘，後續治療費約需5，000元，二級護理依賴(一人長期護理)。
對此，原告XX特向本院起訴，請求判令：1、要求依法判決被告武漢大學人民醫院賠償原告經濟損失886，元(醫療費60，元、住院伙食補助費2，450元、誤工費82，494元、後期護理費474，180元、殘疾賠償金258，606元、後期治療費5，000元、鑑定費2，700元、交通費3，000元);2、要求依法判決被告武漢大學人民醫院賠償原告精神損失50，000元;3、本案訴訟費由被告武漢大學人民醫院承擔。
2013年9月18日湖北同濟法醫學司法鑑定中心出具同濟司法鑑定(2013)法醫臨牀0778號《法醫學鑑定意見書》，2013年9月30日，原告XX據此鑑定意見書申請變更訴訟請求為：1、依法判決被告武漢大學人民醫院賠償原告XX經濟損失841，元(醫療費60，元、住院伙食補助費735元、誤工費164，715元、護理費586，263元、殘疾賠償金375，120元、後期治療費5，000元、交通費10，000元、鑑定費10，700元);2、依法判決被告武漢大學人民醫院賠償原告XX精神撫慰金50，000元;3、本案訴訟費由被告武漢大學人民醫院承擔。
原告XX為支持其訴訟請求，向法庭提交如下證據：
證據一、放射治療病歷，證明申請放射治療計劃、放療物理計劃、實際放療情況、補寫放療計劃、醫生計算的靶區劑量。
證據二、國際通用的TDF值查閲表，《醫療事故技術鑑定書》，證明按申請放療計劃，如果真的實施，可能不僅僅是雙目失明;按放療物理計劃和實際放療情況，即每週三次，查TDF值為103，換算成每週五次，靶區劑量為68GY;按醫生補寫的放療計劃，靶區劑量為60.8;《醫療事故技術鑑定書》中按醫生的計算，認定48GY是明顯錯誤的。
證據三、《腫瘤放射治療學》(教材)、《臨牀技術操作規範》，證明垂體瘤放療每週照射4次GY/次，有15%發生併發症;按證據二中最有利於報告的劑量計算方案，都遠超放射治療常規劑量。原告實際上是良性腫瘤，應考慮原告後期生存質量，故被告存在很大過錯。
證據四、腦科和眼部檢查報告單及病歷，證明原告傷情。
證據五、武漢市科學技術諮詢服務中心武科諮醫鑑字(2010)B-139號《法醫司法鑑定意見書》，證明原告的護理費、後期治療費。
證據六、出院小結，證明原告XX住院時間。
證據七、醫療費、交通費、鑑定費票據，證明原告的經濟損失。
證據八、原告所在社區出具的證明，證明原告居住在城區，應按照城鎮居民的相關標準進行賠償。
證據九、湖北同濟法醫學司法鑑定中心出具的《法醫學司法鑑定意見書》，證明被告在醫療過程中存在過錯，與原告的雙目失明存在因果關係，對於鑑定結論中約50%參與度，我們認為法院應根據開庭質證情況酌情予以考慮，我方認為本案被告應承擔全部責任。
證據十、醫學理論材料《臨牀放射生物學基礎》(教材、英文版)、《人體正常組織及腫瘤組織的α/β值》，證明被告在對原告的放射治療方案中嚴重違反醫療規範，導致原告視神經、視交叉的實際放射劑量遠遠超過醫學上規定的安全劑量，這是我們認為被告應承擔全部責任的依據。原告接受的視神經放射量為192GY，而按照現行的醫學規定，視神經、視交叉的安全劑量應控制在50GY以下，由此可見在如此劑量的放射下原告的視神經損傷是必然的結果。
被告辯稱
被告武漢大學人民醫院辯稱：一、被告武漢大學人民醫院的醫療行為不存在技術錯誤，雖然存在醫療不足，但是與原告XX的損害後果不存在因果關係，依法不應當承擔任何責任;二、湖北同濟法醫學司法鑑定中心同濟司法鑑定(2013)法醫臨牀0778號《法醫學鑑定意見書》依法不具有證據效力，不能作為認定本案實施的有效證據;三、即使根據該鑑定意見的結論承擔賠償責任，原告XX的訴訟請求仍然缺乏事實依據和法律依據，嚴重超出了法定標準;四、原告XX主張的損失中治療原發腫瘤疾病的費用和護理誤工損失，應由其自行承擔;五、我方對原告XX提交的武漢市科協鑑定意見持有異議，雙目失明的成年人並不需要終生護理，我們請求法院在15%範圍內判定損失。
被告武漢大學人民醫院對自己提出的抗辯主張所依據的事實，提供下列證據加以證明：
證據一、被告為原告XX行放射治療的病歷，包括放射治療記錄單首頁、放射治療擺位參數、三位放射治療逐次記錄單、三位放射治療計劃申請單、三維適形放療體位固定及CT定位申請單，證明原告XX接受放射治療的基本過程及被告已履行舉證義務。
證據二、武漢市醫學會出具的《醫療事故技術鑑定書》，證明該手術有適應症，醫方未違反醫療常規，已履行告知義務且放射治療符合常規，原告XX雙目失明的損害後果與被告的醫療缺陷沒有因果關係，不應該承擔任何賠償責任。
證據三、《腫瘤放射治療學(第四版)》、《腫瘤精確方式治療學(上、下卷)》、《現代腫瘤放射治療學》、《臨牀腫瘤學雜誌》、《中國神經精神疾病雜誌》、《中國微侵襲神經外科雜誌》、《中華放射腫瘤學雜誌》，證明：一、被告的放射治療沒有過錯;二、同濟法醫鑑定意見認為本院放療存在一定過錯的依據，屬於臨牀上的不同治療方案，二者沒有優先劣後的區別。同濟鑑定中心用一種治療方案否定另一種治療方案，屬於用不同的學術觀點作為鑑定依據，客觀依據不足，不能作為本案實施的有效證據，應當重新鑑定;三、武漢市醫學會的醫療事故技術鑑定結論符合權威材料和臨牀常規治療方案，相比同濟鑑定結論具有更科學和充足的依據;四、原告的損害後果屬於不可避免的併發症，不應當由被告承擔責任。
上列證據在本院第一次、第二次開庭中出示，經當事人質證，針對證據的證明力進行了説明、質疑與辯駁。被告武漢大學人民醫院對原告提交的證據一、四、八的真實性、合法性及關聯性均無異議。對證據二武漢市醫學會醫療事故鑑定書的真實性無異議，但對證明對象有異議，不能通過TDF標準來證明劑量是否錯誤;對證據三，應以鑑定意見為準，對於併發症的問題，原告XX的邏輯錯誤，劑量的提高與併發症的提高無關聯;對證據五真實性和結論中的二級傷殘無異議，但該鑑定由原告單方提起，程序違法，應重新鑑定，且對二級護理依賴有異議，最高院的鑑定標準對於護理有法定概念，主要是生活自理範圍有五項：進食、大小便、翻身、穿衣、移動，原告在此五項內不需要護理，此外，根據鑑定附錄A2第三項引用的條文可以推定二級傷殘並不必然需要二級護理依賴，同時鑑定後至今，原告如果沒有進行後續治療，説明該鑑定的後期治療費是不存在的;對證據六的真實性無異議;對證據七的真實性無異議，認可鑑定費，但7月21日至7月31日的費用是複印件，交通費沒有票據;證據九的真實性無異議，對合法性、關聯性有異議：1、鑑定程序違法，鑑定書表明鑑定在場人員有三人，但是鑑定會現場只有一人，鑑定的實施程序違反了司法鑑定的程序性規範，規範要求二人以上;2、鑑定依據不足，鑑定書所引用的常規分割劑量方案，與我們採取的治療方案在目前臨牀上是並行的治療方案，沒有優劣的關係，法醫以一種治療方案來否認另一種治療方案，這不符合司法鑑定規範，而是以學術觀點否定醫療方案;3、該司法鑑定意見的鑑定邏輯錯誤，一方面認為提高腫瘤的治癒率，雙目失明是不可避免的併發症，另一方面又認為存在過錯，承擔約50%的責任，我們認為其邏輯是將損害後果本身推定為醫療過錯，因此我們對鑑定意見的判定依據和邏輯表示強烈異議。對證據十，兩本參考資料不具備證據效力，亦不是有效證據。原告的觀點及其提交的證據將人體正常組織和腫瘤所耐受的α/β值混為一談，引用的資料和觀點都沒有完整揭示出這一類患者應該採取什麼樣的取值，也隱瞞了類似病例產生不良併發症的比例。TD5/5數據表是目前通行的數值，指放療病人在5年內發生不良反應的比例不超過5%，它要求的劑量為60GY，我們當時採取的是48GY，沒有超過TD5/5的要求。
原告XX對被告武漢大學人民醫院提交的證據一無異議。對證據二的真實性無異議，但對證明目的有異議：1、武漢市醫學會的鑑定不能作為法院審判的依據，原告要求專家出庭接受質詢，但市醫學會不肯出庭，後又提出書面質詢，市醫學會答覆不清，再要求其提供鑑定依據，市醫學會仍拒絕答覆，待第一次開庭後，醫學會只針對法院進行答覆，而且拒絕對答覆記錄蓋章，因此醫學會的鑑定不能作為本案的審判依據;2、本案已由醫療事故轉變為醫療過錯，因此應參照現行法律進行審判。證據三不具備有效的證據形式，此外，此組證據反而證明被告的放療有過錯。
被告武漢大學人民醫院對該《法醫學鑑定意見書》的真實性無異議，對鑑定結論有異議：一、法醫學檢查中記錄“在他人引導下步入診室”，説明原告是可以自我移動的，因此鑑定結論中認為其不能自我移動是矛盾的;二、人體損傷殘疾程度鑑定標準中的需要護理的症狀都是指殘疾以後的自主意識與運動協調能力，換言之，自我移動不是需不需要人引路的問題，而是能否自主的從一個地方移動到另一個地方，原告目前走路不方便、要人指引的狀況是生活質量降低的問題，已經通過殘疾賠償金對其進行了補償，法醫鑑定對護理範圍的判斷是錯誤適用了鑑定標準;三、生活常識告訴我們，雙目失明的人生活質量的確差，但是不需要法醫學意義上的護理，因此我們堅持原先的答辯意見，認為原告不需要護理。
第三次開庭後，被告武漢大學人民醫院向本院提交原告XX的放療費用清單，證明原告XX於2007年7月26日至同年7月31日期間支付放療費用19，655元。經當事人質證，原告XX對此證據沒有異議。
本院查明
對以上雙方當事人真實性均無異議的證據，本院予以確認，作為本案認定事實的依據;對雙方當事人有爭議的證據，本院根據《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第六十四條、第六十六條、第七十條、第七十二條，進行綜合審查判斷。
經審理查明：原告XX於2007年7月2日因“視力進行性下降一月，間斷性頭痛一週餘”入住被告湖北省武漢大學人民醫院。入院體檢：神清、頸軟、雙瞳等大、等圓，直徑約3mm，光反應靈敏，眼球運動正常，視力下降;粗查心、肺、腹(-);四肢自主活動，肌力與肌張力正常;生理徵存在，病理徵未引出;腦膜刺激徵(-)。入院診斷：鞍區佔位性病變：垂體腺瘤?同年7月3日顱腦鞍區CT冠狀掃描提示：顱腦垂體佔位，考慮為垂體腺瘤。
2007年7月9日，原告XX在全麻下行“經右側單鼻垂體腺瘤顯微切除”術，手術記錄：“……切開蝶竇開口周圍粘膜……進入蝶竇腔，確定鞍底，見鞍底骨質菲薄，咬除鞍底骨質，見腫瘤呈灰紅色，質地較軟，血供較豐富，腫瘤大小約37.75px，切除腫瘤後，鞍底蛛網膜下陷，搏動良好，無腦脊液流出。”術後病理診斷為：“(鞍區)垂體嫌色細胞腺瘤”。
2007年7月25日，原告XX轉入被告腫瘤科行小劑量放療，後於2007年7月31日出院至門診繼續行放療，出院診斷：垂體嫌色細胞腺瘤。放射治療擺位參數(放療號)記載：第1靶區，靶區劑量32Gy，分次量8Gy，分割方法：1次/隔1日;三維放射治療逐次記錄單(放療號)記載：7月27日、8月3日、8月5日、8月7日每次8Gy、共計32Gy;靶區圖示：照射野含括了視交叉。
2007年11月23日，原告XX常規復查，顱腦MRI平掃+增強掃描報告提示：“垂體瘤術後改變，復發不排除。”
2009年1月7日，原告XX因月經不規則、溢乳、視物模糊再次到被告武漢大學人民醫院檢查。1月9日，顱腦MRI平掃+增強掃描報告提示：“1、垂體瘤切除術後及放療後改變;2、蝶竇積液”。1月12日複診醫方考慮放射性顱腦損傷，但不排除腫瘤復發，建議定期複查。2009年2月13日，原告XX因“垂體瘤術後一年半，雙眼視力下降一月”，再次入住被告醫院住院治療。2月23日行顱腦MRI掃描檢查，考慮：“1、放射性腦水腫;2、炎症”。經脱水、激素、神經營養對症治療後，原告XX於3月5日出院，出院時視力未明顯改善，出院診斷：“1、垂體瘤術後;2、放射性腦損傷”。
2009年4月15日，原告XX因“垂體腺瘤術後做過放療，右眼失明2月，左眼失明5天”到武漢愛爾眼科醫院就診，診斷：雙眼視神經萎縮。
2009年4月23日，原告XX因“垂蝶手術加X刀治療後一年視力進行性下降”就診於華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，MRI示“視上下部多處水腫及多發不規則強化灶”。
2009年6月10日，原告XX因“視力進行性下降，頭眩暈”就診於被告武漢大學人民醫院，6月11日，顱腦MRI平掃+增強掃描報告提示：1、垂體瘤術後改變;2、雙側乳突炎;3、鼻竇炎;4、蝶竇積液;5、鼻甲肥大。6月24日，原告XX因“雙目失明二月”再次就診於被告武漢大學人民醫院，門診診斷：1、垂體瘤術後;2、雙眼視力下降。
另查明，原告XX於2007年7月2日至同年7月31日在被告武漢大學人民醫院住院29天，發生醫療費用46，619.9元，新型農村合作醫療報銷29，324元，其中7月26日至7月31日期間因放療發生的醫療費用為19，655元;於2007年11月23日在被告武漢大學人民醫院常規復查，發生醫療費用1，351.5元;於2009年1月7日因不適在被告武漢大學人民醫院檢查，發生醫療費用1，100元;於2009年1月12日在被告武漢大學人民醫院複診，發生醫療費用12.5元;於2009年2月13日至同年3月5日在被告武漢大學人民醫院住院20天，發生醫療費用13，元，新型農村合作醫療報銷5，863元;於2009年6月11日在被告武漢大學人民醫院複診，發生醫療費用454.7元。
2010年11月25日，XX向本院提起訴訟，故湖北省醫學會於2010年12月13日中止了XX醫療事故技術鑑定程序。
經本院函告後，武漢市醫學會於2011年2月14日答覆如下：1、目前計算放射生物劑量採用線性二次模型方法，不用TDF計算方法。線性二次模型方法計算依據為殷蔚伯、餘子豪等編寫的《腫瘤放射治療學》(第四版)的公式(p279)：不同分割方案的等效變換基本公式為n2d2〔1+d2/(α/β)〕=n1d1〔1+d1/(α/β)〕，其中d為分次劑量，n為分次數，α/β=10。該患者靶區劑量DT：32GY，分次劑量8GY，等效於常規分割總劑量48GY，在垂體瘤規定的放射劑量範圍內。2、根據正常組織耐受劑量表中查得視神經及視交叉接收50GY的放療劑量，在5年中仍有5%的人可能會發生失明，故接收等效於常規劑量48GY，是在垂體腺瘤允許照射劑量範圍之內，但也有發生雙目失明的可能性。關於患者目前雙目失明的原因，在鑑定書中已有明確的表述。3、放療前瞭解手術經過及術後複查頭部MRI，是為了明確腫瘤部位手術後的局部情況，以便在以後的隨訪觀察中有基本的評估標準作對比，評估對此次放射方案沒有影響。
2011年3月16日，原告XX再次對武漢市醫學會鑑定內容提出質詢：1、腦組織、視交叉和垂體是在反應組織還是晚反應組織?2、晚反應組織α/β值應該取10GY還是應該取3GY?3、α/β值取3GY時，計算的生物等效劑量是多少?
針對原告XX的質詢意見，本院特於2011年5月9日前往武漢市醫學會當面諮詢。武漢市醫學會的醫療專家作出答覆：1、腦組織、視交叉和垂體是晚反應組織，但垂體瘤屬於早反應組織;2、垂體瘤取10GY，等效劑量為48GY是正確的，此次放療使用的是X刀，根據做的時候的放療計劃的精確度就足以保護其他組織;3、視交叉的取值為3GY是沒有問題的，但醫方的劑量是照到垂體瘤上的，而且是8GY的分劑量，這個劑量不是針對視交叉的，從放療計劃看是符合規定的。醫方治療的目的不是視交叉。
2011年7月4日，原告XX的委託代理人張敏向本院再次提出司法鑑定申請，同年8月25日，原告XX針對本案的鑑定問題出具書面《情況反映》，8月26日，被告武漢大學人民醫院就本案的鑑定問題出具《關於不同意進行醫療損害司法鑑定的意見》的書面意見。
經多番協調和溝通，雙方當事人均同意進行司法過錯鑑定，故本院於2011年9月15日去函湖北省醫學會要求終止XX醫療事故技術鑑定，湖北省醫學會於同年10月14日作出終止決定。
2011年10月25日，原、被告雙方在本院達成協議，選擇武漢荊楚法醫司法鑑定所為本案的司法鑑定機構，本院依程序將鑑定材料移送武漢荊楚法醫司法鑑定所進行司法鑑定，該所於2011年12月2日以“鑑定中需涉及的理論知識專業性太強”為由將案卷退回。
2012年5月3日，經雙方當事人同意，本院將該案移送湖北同濟法醫學司法鑑定中心進行鑑定，該中心經審查認為“委託項目超出我中心鑑定能力”而決定不予受理，於同年5月17日將該鑑定退回本院。
2013年10月10日，被告武漢大學人民醫院對於原告單方委託武漢市科學技術及諮詢服務中心作出的後期治療費及護理依賴的鑑定結論不予認可並要求重新鑑定。經本院委託，2013年12月12日，湖北同濟法醫學司法鑑定中心作出同濟司法鑑定(2013)法醫臨牀1100號《法醫學鑑定意見書》。鑑定意見：被鑑定人XX後期無特殊治療，屬部分護理依賴(三級)。
本院認為
本院認為：原告XX於2007年7月2日因“視力進行性下降一月，間斷性頭痛一週餘”入住被告武漢大學武漢大學人民醫院就診，雙方醫患關係成立。XX起訴武漢大學武漢大學人民醫院在放療過程中存在過錯並造成其人身損害，要求醫方承擔民事賠償責任，故本案屬於醫療損害責任糾紛。本案雖經醫療事故技術鑑定不構成醫療事故，但因鑑定材料中未提及靶區圖，即未對放療照射野是否含括視交叉及由此產生的相關問題進行審查，因此，鑑定分析意見認為的“放射部位、放射範圍符合放射規範，放射總劑量DT48Gy(生物學劑量)在規定的放射劑量範圍內”系依據不足，故本院對此不予採信。對於湖北同濟法醫學司法鑑定中心同濟司法鑑定(2013)法醫臨牀0778號《法醫學鑑定意見書》，本院認為：該鑑定系經醫患雙方同意，由本院委託，並詳細查看已收集的有關包括原告病歷資料等材料目錄及原件且簽署同意以目錄中的材料作為鑑定依據後作出，鑑定過程嚴格遵守了相關法律規定，原、被告雙方均未提供相反證據證明鑑定結論及程序違法，本院對該鑑定結論的證明力予以確認。本案爭議的焦點是被告武漢大學人民醫院對原告XX進行放射治療是否存在醫療過錯以及被告武漢大學人民醫院所應當承擔的民事責任範圍。
原告XX接受放療後出現視力進行性下降，結合其醫療過程，本院認為其視力下降的原因與放射治療存在一定過錯有關：根據湖北同濟司法鑑定意見，對於術前有視力下降的患者，術後應採用常規分割放療，即1.8-2Gy/次，每週1-5次連續放療，總量45Gy，不超過50Gy為宜，而被告武漢大學人民醫院對原告XX採用的是8Gy單次分割劑量，使原告的視路受到大分割模式的照射劑量而導致其視力下降;同時，被告武漢大學人民醫院放射靶區含括了視交叉所在區域，對原告XX的視力沒有進行保護從而導致其視神經不可避免的損傷。但是原告XX於術前已存在視力下降，説明腫瘤的壓迫對視神經造成一定的損傷，同時，被告武漢大學人民醫院已向原告XX告知放射治療的風險，故本院參照鑑定機構的意見，認定被告承擔50%的賠償責任。
二、關於被告武漢大學人民醫院所應當承擔的民事責任範圍問題。
根據《中華人民共和國民法典》第一百一十九條，《最高人民法院<關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，《最高人民法院<關於確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋>》第八條、第十條的規定，本院對原告XX的損失分析認定如下：
1、醫療費，醫療費根據根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。經核算醫療費票據，原告XX於2007年7月2日至2007年7月31日在被告武漢大學人民醫院住院發生醫療費用46，619.9元，扣除原告XX治療原發疾病的醫療費用，按照新型農村合作醫療報銷比例折算後，原告XX接受放療實際支付醫療費7，292元;於2009年2月13日至2009年3月5日在被告武漢大學人民醫院住院發生醫療費用13，元，扣除新型農村合作醫療補償費用5，863元，原告XX實際支付7，元;另原告支付門診費用共計2，918.7元，總計醫療費損失17，893.6元。
2、護理費，根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者僱傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能回覆生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。根據湖北同濟法醫學司法鑑定中心鑑定意見，原告XX屬部分護理依賴(三級)，本院參照2013年度湖北省居民服務、修理和其他服務業在崗職工人均年平均工資收入標準，結合賠償期限20年，計算護理費為141，744元(23，624元/年20年30%)。
3、交通費：根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。原告XX未向本院提交證據證明其交通費損失，但考慮到其住院期間必然發生的費用，本院根據其住院天數及複診次數酌情認定交通費為500元。
4、住院伙食補助費：參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。截止一審辯論終結前原告XX住院治療共計49天，扣除治療原發疾病住院天數23天，其住院伙食補助費本院認定為390元(15元/天26天)。
5、營養費：應根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定，原告XX的營養費本院酌情認定為390元。
6、殘疾賠償金：根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五週歲以上的，按五年計算。根據鑑定結論，原告XX的傷殘等級確定為二級，結合其户口系非農業家庭户口，故其殘疾賠償金按照2013年度湖北省城鎮居民人均可支配收入標準計算為375，120元(20，840元20年0.9)。
7、精神損害撫慰金：綜合侵權人的過錯程度、侵害方式、侵權行為所造成的後果、侵權人承擔責任的經濟能力及本地平均生活水平進行認定。原告XX病情構成二級傷殘，本院對其精神損害撫慰金認定為10，000元。
對於後期治療費，根據湖北同濟法醫學司法鑑定中心鑑定意見，原告XX後期無特殊治療，故本院對原告的後期治療費不予支持;對於誤工費，原告XX未向本院提交證據證明其誤工損失，故本院對其主張的誤工費用不予認可。
裁判結果
一、被告武漢大學人民醫院於本判決書生效之日起十日內一次性賠償原告XX各項損失共計278，018.8元;
二、駁回原告XX的其他訴訟請求。
下面的案例更反映出司法鑑定對失明的不允許態度
XX原告訴稱，2012年2月19日，原告因視力減退到深圳市人民醫院檢查，診斷為垂體腺瘤，醫生告知原告需住院治療，併為原告辦理了住院手續。但由於醫療保險報銷問題，原告來到被告處治療。2012年2月22日，原告辦理了住院手續。2012年3月5日，被告為原告進行了手術，術後醫生説很順利。但原告醒過來後發現自己眼前一片漆黑，什麼也看不到。原告家屬詢問醫生，醫生説，手術過程中可能傷到神經，治療半個月就會復明。但過了20多天，原告還是看不到。3月23日，原告到深圳市某醫院檢查，該院醫生説手術醫生在手術過程中弄傷了眼球神經，復明的機會渺茫。2012年3月27日，原告出院。原告認為，被告在手術過程中傷到原告神經，造成了原告失明，並且被告在手術後隱瞞真相，試圖掩蓋手術失誤。被告的行為有重大過錯，是造成原告雙目失明的原因。故原告請求法院判令：1、被告支付如下費用：醫療費元、護理費4000元、住院伙食補助費2000元、殘疾賠償金元、後續護理費元、被撫養人生活費元、精神撫慰金元、交通費元、鑑定費1680元、誤工費元，合計元。2、被告承擔本案訴訟費用。庭審中，原告變更醫療費金額為元。
被告辯稱
被告辯稱，1、被告尊重某鑑定中心的鑑定結論;2、對於患者目前的狀況，被告表示遺憾，但是需要説明的是，XX目前的結果除了鑑定意見外，還要考慮到其自身其他疾病的情況，因此，在判定責任賠償比例方面請法院斟酌。
本院查明
經審理查明，原告雙眼視力下降一年多，於2012年2月22日進入被告處就醫，經診斷為垂體腺瘤。視力檢查為左眼光感，右眼0.3。2012年3月5日，被告為原告行“鞍區探查、佔位性病變切除術”。術後第二天，原告雙眼全盲，無光感。2012年3月27日，原告出院。出院時，原告雙眼視力為0。出院醫囑：1、休息一個月;2、一個月後門診複診;3、住院期間陪護1人。原告在被告處共計住院34天，支出住院醫療費元及門診治療費元。住院醫療費元中，原告通過深圳市醫療保險記賬元，通過湖南省某農村合作醫療報銷元，原告個人支付元。
2012年7月23日，原告因術後雙目失明進入某醫院住院治療，7月25日，某醫院對原告進行了單鼻孔入路垂體腺瘤切除術。7月30日，原告出院。出院醫囑為：全休三個月，三個月後某複診。原告共計住院7天，支出住院費元，其中，在深圳市社保局報銷了25%住院費即元，餘款元未報銷。2012年7月30日，原告去北京同仁醫院看病，支付門診費220元，並持北京同仁醫院處方箋支付元購買了與治療涉案疾病相關的藥物。
2014年3月6日，原告委託廣東某司法鑑定所對原告的護理依賴程度進行鑑定，鑑定意見為原告為部分護理依賴。原告支付鑑定費1680元。
原告系農村户口，於2005年9月開始在深圳市某股份有限公司從事清潔工作，該公司自2005年12月開始為原告購買了社會保險，原告月基本工資為1600元。原告與其丈夫共生育二子，長子方某剛於某年某月某日出生，次子方某於某年某月某日出生，均為農村户口。原告父親李某發出生於某年某月某日，生育一子二女，為農村户籍。
以上事實有粵南(2014)臨鑑字第某號司法鑑定意見書、穗司鑑字某號、某號司法鑑定意見書、出院小結、醫療費票據、參保證明、單位證明、户口本等證據及庭審筆錄在卷為證，足以認定。
本院認為
根據雙方舉證、質證及本院查明案件事實，本院對原告的損失認定如下：
2、住院伙食補助費。原告共計住院41天(深圳市某人民醫院34天、某醫院7天)，住院伙食補助費應得2050元，原告僅主張2000元，本院予以支持。
3、住院護理費，原告應得2050元(41天50元)，原告僅主張2000元，本院予以支持。
4、後續護理費。經廣東某司法鑑定所鑑定，原告的護理依賴程度為部分護理依賴，本院按損害發生時深圳市2012年度職工月平均工資的30%暫計算5年為元(年30%)，超過5年後，原告確需繼續後續護理的，可另行主張。
5、殘疾賠償金。原告雖為農村户籍，但其已經在深圳居住一年以上且有固定收入，故本院按照2013年度深圳居民人均可支配收入元/年計算原告的殘疾賠償金為元(.7)。
6、被扶養人生活費。損害發生時，李某發79週歲，方某剛14週歲，方某寧11週歲，均系農村户口，李某發的被扶養年限為5年，由包括原告在內的三個子女扶養，方某剛的被扶養年限為4年，方某寧的被扶養年限為7年，二子由原告及其丈夫共同扶養。按照2013年度人身損害賠償計算標準中的廣東省農村居民人均年生活消費支出元/年計算，原告應得被扶養人生活費為元，其中，李某發為=元，方某剛為元4年0.72=元，方某寧為元7年0.72=元。
7、精神損害撫慰金。原告的傷情構成四級傷殘，本院依法酌定精神損害撫慰金為元。
8、交通費。根據原告的傷情及疾病治療情況，本院酌定原告交通費為5000元。
9、鑑定費。原告自行鑑定支出的鑑定費1680元，本院予以支持。
10、誤工費。原告月工資1600元，於2012年2月22日入住被告處治療並於2012年3月5日手術，2014年1月22日傷殘等級鑑定意見作出，因此，本院認定原告因被告原因導致誤工時間為689天(2012年3月5日至2014年1月22日)，原告的誤工費為元()。
裁判結果
一、被告深圳市某人民醫院於本判決生效之日起十日內賠償原告XX元;
二、駁回原告XX的其他訴訟請求。
下面是上海鑑定的，很嚴格，很好
XX原告訴稱，原告於2012年8月9日，經門診醫師建議，對八年以來的“腦部垂體微腺瘤”進行住院手術。術後，原告的左眼不再能視物。要求被告賠償原告以下費用：醫療費人民幣(以下涉及幣種均為人民幣)元，住院伙食補助費400元、護理費3600元、營養費2400元，殘疾賠償金401，880元，交通費100元，精神損害撫慰金30，000元，鑑定費3500元，代理費25，000元。
被告辯稱
被告辯稱，本案經過醫療鑑定，願意按照鑑定意見依法承擔責任。營養費標準20元一天，計算2個月，精神損害撫慰金以15，000元計。代理費不是法定賠償項目，且過高，要求法院調整。其餘項目無異議。
本院查明
經審理查明，2012年8月7日，原告因“溢乳5年，閉經3月”住入被告處。原告5年前無明顯誘因下出現溢乳，在外院就診查頭顱MRI：垂體微腺瘤，PRL升高明顯達100pg/L，口服溴隱亭控制症狀較好，今年1月份出現間斷性頭痛，伴頭暈，近幾個月來，原告頭痛加重，呈持續性脹痛，3月前停服溴隱亭後出現溢乳，月經停止，查血PRL：165pg/L;查體：神志清楚，對答切題，定位定時正常，GCS15’，雙眼活動自如，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，雙側鼻脣溝對稱，伸舌居中，雙側視力正常1.0，雙側視野正常，雙下肢肢體肌力V級，雙上肢肌力V級，四肢肌張力不高，腱反射對稱。頸抗(-)，雙側巴氏徵陰性，面部、肢體針刺感對稱正常，深感覺對稱，共濟運動可，Romberg’s徵(-)，皮膚劃痕徵(-)，入院診斷：垂體微腺瘤。於8月9日在全麻下行經鼻蝶(顱底鞍區腫瘤)垂體腫瘤切除術，術後診斷：垂體瘤，予抗感染、止血等對症支持治療。病理診斷：“垂體”微腺瘤(泌乳素型)。8月13日，原告訴左眼有時視物模糊，右眼正常，小便增多，查體：雙眼活動自如，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光靈敏，左眼鼻側偏盲，右側視野正常，複查頭顱CT：鞍區未見明顯出血，腦室形態正常。予激素衝擊治療，活血營養神經等對症支持治療。8月14日，原告左眼視力無，右眼正常，小便增多，左側瞳孔直接8.75px，直接對光反射遲鈍，間接對光反射靈敏，左側視力完全消失，僅有光感，右眼正常，複查頭顱CT：鞍區術後改變，未見明顯血腫形成，考慮血管痙攣或神經牽拉受損可能，繼續激素衝擊治療，活血營養神經等對症支持治療，小便增多考慮術後尿崩可能，予血管加壓素對症治療。8月16日激素減半衝擊治療。8月24日，內分泌科會診：原告由於尿比重正常，小便多考慮抗利尿激素分泌失調綜合徵，建議停用去胺加壓素，根據尿量及電解質情況補充，並積極應用可的鬆等治療。11月1日外院神經外科會診：建議高壓氧，溴隱亭口服。11月8日，原告訴左眼視力小時，右眼視力正常，目前視力消失考慮與左側視神經損傷有關，繼續活血擴張血管增加營養神經等對症支持治療。12月17日，原告仍訴左眼視力消失，右眼視力正常，視覺誘發電位：左側異常視覺誘發電位，視力視野檢查：右側視力視野正常，左側低視力，視野缺失。繼續活血營養神經等對症支持治療。
審理中，本院委託上海市寶山區醫學會就被告對患者的醫療行為是否違反醫療衞生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規範、常規;其醫療行為與患者現狀有無因果關係及本案病例是否構成醫療損害，被告對患者的診療是否存在過錯進行鑑定。
經鑑定，上海市寶山區醫學會作出醫療損害技術鑑定書，分析意見為：
1、2012年8月7日患者因“溢乳5年，閉經3月”住入XX醫院神經外科病房，8月9日在全麻下行經鼻蝶(顱底鞍區腫瘤)垂體腫瘤切除術，8月14日，患者左眼視力無，右眼正常;
2、鑑定會前就診記錄，左眼無光感，視盤蒼淡，直接對光反射物，間接對光反射存在;
3、患者術前診斷“垂體泌乳素微腺瘤”明確，經鼻蝶術後出現左眼視功能障礙，與經蝶手術中損傷左側視神經有關，與醫方的醫療行為有直接的因果關係。
鑑定意見為：1、本例屬於對患者XX人身的醫療損害;2、上海交通大學醫學院附屬XX醫院在醫療活動中存在手術損傷左側視神經的醫療過錯，與患者XX的人身損害結果存在直接的因果關係;3、參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者XX的人身醫療損害等級為三級甲等，對應XXX傷殘;4、本例醫療過錯對患者XX人身損害結果的責任程度為主要責任。
原告為本次訴訟，聘請法律工作者，支付代理費人民幣25，000元。
本院認為
本院認為，公民享有生命健康權。由於過錯侵害他人生命健康權的，應當承擔民事責任。參照上海市寶山區醫學會的鑑定意見，被告存在醫療過錯，與患者現狀存在直接因果關係。被告已構成侵權，理應承擔相應的民事賠償責任。被告的責任參與度可參照鑑定意見中醫方承擔主要責任的判斷。雙方對醫療費、住院伙食補助費、護理費、殘疾賠償金、交通費的意見一致，本院可予採信。原告主張的營養費在合理範圍，應予准許。精神損害撫慰金由本院依據原告所遭受的傷害及被告的過錯程度確定。代理費由本院根據案件情況結合相關收費標準酌定。據此，依照《中華人民共和國民法典》第十六條、第五十四條之規定，判決如下：
裁判結果
被告上海交通大學醫學院附屬XX醫院應於本判決生效之日起十日內賠償原告XX醫療費人民幣87.85元，住院伙食補助費人民幣280元、護理費人民幣2520元、營養費人民幣1680元，殘疾賠償金人民幣281，316元，交通費人民幣70元，精神損害撫慰金人民幣15，000元，代理費人民幣10，000元。
