工傷認定書面申請書實用格式

工傷認定書面申請書實用格式

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療_______個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日