工傷認定書面申請報告

來源：法律科普站 2.76W

工傷認定書面申請報告

申請人：_________________單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)

受傷害職工：___________________

申請人與受傷害職工關係：_________________勞動關係

申請人地址：_________________常州市__________路__________號

郵政編碼：________________________

聯繫電話：______________聯繫人：_________________王__________

填表日期：_________________

工作單位常州市__________房地產開發有限公司

地址常州市__________新村_____幢_____單元_____號

受傷害經過簡述(可附頁)：

_____年_____月_____日張__________從家裏(__________新村_____幢_____單元_____號)騎自行車到單位(_____________路__________號)上班(上班時間為9時)，8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，後被120救護車送往常州市第二人民醫院，經醫院診斷為右手前臂骨折，現右手前臂已做固定術，尚未痊癒，仍在住院治療。

本單位於_________年_____月參加工傷保險，張__________於_____________年_____月

參加養老保險。

診斷結論：

右手前臂骨折

受傷害職工或親屬意見：

我(張__________)_____________年_____月來常州市__________房地產開發公司工作。_____年_____月_____日8時20分在上班途中發生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。

簽字張__________

_____年_____月_____日

用人單位意見：

張__________於_____年_____月_____日在上班途中發生的事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定，符合工傷，同意上報。

法定代表人簽字李__________

印章(蓋單位公章)