定點醫療機構欺詐騙保行為有哪些

一、定點醫療機構欺詐騙保行為有哪些

(1)定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的;

2.為參保人員提供虛假髮票的;

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的;

4.為不屬於醫保範圍的人員辦理醫保待遇的;

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6.掛名住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的;

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(2)定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化粧品、生活用品等非醫療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的;

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4.為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的;

5.定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、如何應對騙保行為

加快建立基金監管長效機制，可應用大數據動態審核。職工醫保監管主要依據醫療服務協議，缺乏法律政策依據，監管部門發現醫院“請人住院”、掛牀騙保、小病大治等違規行為，只能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協議，由於違規成本低，一些醫院屢查屢犯。專家建議，應完善社保領域失信行為懲戒政策，對欺詐騙保形成有力震懾，同時加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法。針對醫院和病人數量大、監管機構力量不足的問題，專家建議，可利用大數據技術，加強動態監管，對數據預警做好防範。

對於保險詐騙罪，應當嚴格按照上述法律規定的程序進行判斷。行為人必須是主觀故意的，過失不構成犯罪，違反國家保險制度和保險人財產所有權。以詐騙手段取得的保險金數額較大，構成保險詐騙罪。